文章转载自：中华内科杂志 本文刊于：中华内科杂志,,56(10):- 作者：关海霞 引言 年10月，美国甲状腺学会(AmericanThyroidAssociation，ATA)在其官方杂志Thyroid上正式发表了版「甲状腺功能亢进症和其他原因所致的甲状腺毒症诊治指南」[1](以下简称指南)。这版指南距离上一版本即版[2]的发布相隔5年。总体而言，鉴于5年间在此领域内新增的高级别证据有限，两版指南的模式和大部分内容相差不多。但在下述方面，新版指南做出了一些调整和更新，全文的推荐条款也由条增加到了条。 一、指南构架中的新增专题 在「如果将抗甲状腺药物(anti-thyroiddrug，ATD)作为Graves病(GD)的起始治疗，应如何做」部分中，新增「ATD的副作用」「粒细胞缺乏」「肝脏毒性」「血管炎」「持续升高的促甲状腺素受体抗体(TRAb)」和「TRAb阴性」等6个亚专题；新增「GD初始治疗中碘剂的作用」专题；在「如何处理Graves眼病(GO)患者的甲状腺功能亢进症(甲亢)」部分中，新增「无明显GO者的甲亢治疗」亚专题；将「碘致和胺碘酮致甲状腺毒症」从版的「药物所致甲状腺毒症」中剥离出来，单独成为一个专题；在「破坏性甲状腺炎所致甲状腺毒症的处理」部分中，新增「挤压性甲状腺炎(palpationthyroiditis)」亚专题；在「如何处理其他原因所致甲状腺毒症」部分中，新增「干扰素-α和IL-2」、「酪氨酸激酶抑制剂」和「锂剂」3个亚专题。 二、甲状腺毒症的初始评估和对症处理 1．新增异嗜性抗体和生物素对甲状腺毒症诊断的干扰。异嗜性抗体可能造成促甲状腺激素(TSH)和游离T4(FT4)的假性增高，当检验结果提示TSH正常的T4升高或与临床不相符的TSH升高时，应注意排除异嗜性抗体的干扰。排除方法包括使用另一种检测试剂重复检测、梯度稀释后检测，以及直接测定标本中的人抗小鼠抗体。大剂量生物素的摄人是近期报道的干扰甲状腺毒症诊断的因素之一[3-4]。由于生物素具有维持皮肤健康、改善脱发等作用，已成为美国最常见的非处方保健品之一。但是对于采用链霉亲和素-生物素的免疫分析试剂而言，大剂量的生物素会干扰其检测结果，可使夹心测定法的TSH测定值假性降低，而使竞争结合法的FT4。测定值假性升高，从而被误诊为甲状腺毒症。因此，服用生物素制剂者，测定甲状腺功能指标前应停服至少2d以避免检测结果误差。目前生物素在我国并未广泛应用，但版指南的这一更新提示我们，看到一些「不合常理的」或与临床表现不相符的甲状腺功能检测结果时，要注意除外检测相关的干扰因素。 2．调整了确定甲状腺毒症病因的辅助检查推荐项目。在版指南中，推荐在根据临床表现无法确诊为GD的甲状腺毒症患者中，应进行摄碘率检查；如果合并甲状腺结节，应加做甲状腺核素显像。而在版指南中，对于甲状腺毒症的病因鉴别，根据医务人员水平和医疗资源实际，可行的检查包括：TRAb、摄碘率，或甲状腺超声血流测定；如果临床表现提示患者可能为自主高功能腺瘤(TA)或毒性结节性甲状腺肿(TMNG)所致甲状腺毒症，应加做I或99Tcm核素显像。之所以将TRAb列入推荐并置于摄碘率之前首先提及，是因为目前TRAb检测诊断GD的敏感性和特异性已大幅提高，与摄碘率相比花费低、省时、免于辐射暴露，并且不受高碘饮食或碘造影剂的干扰。 3．明确了妊娠期和哺乳期β受体阻滞剂对症治疗的可使用药物。β受体阻滞剂被批准用于心血管疾病，但并未被批准用于甲状腺毒症。因此，该类药物应用于有症状的甲状腺毒症患者，特别是静息心率超过90次/min或者伴发心血管疾病的老年患者。妊娠和哺乳期间，最好使用普萘洛尔，而应避免阿替洛尔。 三、GD甲亢的ATD治疗 与版相比，新版指南在此部分增加了较大篇幅的注释内容和推荐。 1．关于甲巯咪唑(MMI)起始剂量的建议。为了尽快实现恢复正常甲状腺功能，并兼顾副作用风险，可考虑根据治疗前的FT4水平粗略确定MMI的起始剂量。FT4为正常上限1.0～1.5倍，MMI起始量为5～10mg/d；FT4为正常上限1.5～2.0倍，MMI起始量为10～20mg/d；FT4为正常上限2～3倍，MMI起始量为30～40mg/d。 2．血清T3水平在MMI药物剂量调整中的作用。要根据患者的实际情况如症状、甲状腺大小和T3、水平等个体化调整药物剂量。检测T3，水平在药物调整过程中很重要，因为一些患者经过MMI治疗后T3。水平恢复正常甚至偏低，但B水平持续升高、TSH低于正常，这种情况下仍属于甲亢治疗不足，而非药源性甲状腺功能减退(甲减)。 3．MMI的服药方法和合并用药。多数情况下，MMI可以每日1次顿服。但鉴于MMI的药效持续时间可能并不足24h，因此对于严重甲亢患者，如想更快控制病情，分次服药(15mg或20mg，2次/d)可能比每日1次顿服更有效。左甲状腺素片(LT4)与MMI合用的「阻断一替代」法目前已不推荐，因为其副作用风险增高。最新一项随机对照研究显示[5]，与MMI30mg/d治疗相比，以碘化钾(KI)38mg/d与MMI15mg/a联合应用，能够更好控制甲亢，且副作用更少。 4．ATD的副作用。这部分新增加的内容中，总结了近期ATD所致粒细胞缺乏症、肝脏毒性和血管炎的发生率和特点的相关文献，但并未就此增加相应的推荐条款。 特别需要指出的是，对于ATD引发肝损害的传统观点认为，MMI主要引起胆汁淤积，而丙硫氧嘧啶(PTU)以肝细胞损伤为主。后者因为肝衰竭风险而被美国食品药品管理局加注黑框警告。但是最近来自中国台湾和大陆的两篇论文[6-7]。对这一传统观点提出挑战，他们发现MMI也可以引起肝细胞损伤，而且发生率并不低于PTU；PTU也可以引起胆汁淤积性肝损害，发生率也与MMI所致类似；肝衰竭更常见于PTU(0.%)，MMI并非不引起肝衰竭(0.%)。这两项来自中国人群的研究提示，ATD的肝脏副作用可能存在种族差异，应在大样本人群中继续北京中科白殿医院官网北京治疗白癜风哪家医院便宜
