有几种病例常常成为临床医生之间的谈资，就是可以绘声绘色跟同事讲的那种——“我跟你说，今天有个病人，吧啦吧啦……”其中一种就是，明明是“小病”，但出现了严重并发症。出场时不起眼，中场却扭转了剧情发展方向，令人感叹。病例介绍患者，78岁，女性，以“腹痛、失血性休克”入院。既往胰腺浆液性囊腺瘤（SCA：serouscystadenoma）病史，随访中。合并高血压病史。手术史：曾行全甲状腺切除术（毒性多结节性甲状腺肿），曾行胆囊切除术。日常用药：左甲状腺素，卡维地洛，氯沙坦+氢氯噻嗪，奥美沙坦+氨氯地平，阿普唑仑和氯氟卓乙酯。查体：全腹压痛，肌卫明显。
诊治经过第一次血检：血红蛋白（Hb）91g/L，乳酸7.71mmol/L。血生化：肝功能正常，淀粉酶和脂肪酶均在参考值范围内，C反应蛋白不高。经过液体复苏后，第二次血检发现Hb反而降至54g/L。遂输红细胞3个单位，血浆2个单位。血流动力学稳定后，急诊行腹腔盆腔CT提示腹腔大量游离液体——腹腔积血，非陈旧性。胰腺体尾部肿块，11.8*9.6cm，肿块内部见厚而不规则的间隔。CT检查未能明确出血部位。图1：患者腹腔增强CT图像。为了进一步明确诊断，急诊行DSA：双侧髂动脉造影未发现出血征象；腹腔干和肠系膜上动脉造影发现出血来自一血供丰富的肿块。没错，差点把患者命搞掉的就是那个位于胰腺体尾部的浆液性囊腺瘤！出血点位于肿块左侧近中央处，系脾动脉分支和肠系膜上动脉分支。遂栓塞掉患者脾动脉和肠系膜上动脉的营养支。效果立竿见影！图2：血管造影图像栓塞术后7日，患者出院，2周后再次入院开腹手术切除胰腺肿块和脾脏。两次手术后均未出现并发症。图3：术后标本图4：镜下病理术后病理：大体表现：15.5×15×8.5cm多囊病变，中央星型瘢痕，切开肿块可见囊内充满清亮液体。镜下：囊泡直径小于1cm，分隔囊壁由立方型上皮细胞形成，PAS染色阳性，核圆形居中。未见细胞学和结构非典型异常，符合微囊型SCA特征。术后6月，患者完全恢复。Happyending！经验总结这位患者失血性休克的原因就是胰腺体尾部SCA血管破裂出血。
胰腺浆液性囊腺瘤是一种胰腺良性肿瘤。生长缓慢，鲜少出现明显症状，恶变率低，其发生严重并发症和致死病例更是罕见。具体流行病学、临床特征、诊断等在此不赘述。借今日夜急诊这个病例想和大家讨论的是“良性肿瘤的手术干预”这个问题，主要是手术时机选择。针对胰腺SCAs，我国专家在《胰腺囊性疾病诊治指南（版）》中指出胰腺SCAs＞6cm时应积极手术治疗。即使肿瘤＜6cm，若出现以下危险因素亦应考虑积极手术：出现相关症状（如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等）肿瘤位于胰头部无法完全排除恶变出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织（血管、胰周淋巴结等）对于无临床症状、肿瘤直径小，影像学特点典型的胰腺SCAs，结合临床特征和肿瘤标志物，可以考虑监测和随访。NacifLS等人的建议与我国指南相关内容类似：如果肿瘤直径大于6cm，位置在胰腺头部，发生侵犯行为，恶变风险大，医生在处理时则应更倾向于尽早手术干预。另外，也有相对激进的观点，比如Tseng等人就建议胰腺SCAs在直径大于4cm时，即使患者没有症状，也应考虑手术切除。依据是他们统计数据发现SCAs体积越大，增长速度越快，日后出现症状和并发症的几率越大。结合国内外指南建议，让我们再回顾下今日急诊患者的具体情况，通过病史和影像检查，我们知道她的胰腺肿块最大径已经达到了10cm以上。根据上述国内外建议，这显然已经具有手术指征。如果她早日切除肿块，也许就不会出现危及生命的大出血。那这位患者为何一直在随访而不进行手术切除？是不是建议随访的医生过于保守的措施置患者于危险之中？在我们提出这样质疑的同时，也应该考虑到手术本身带来的风险——根据资料显示，胰腺SCAs出现手术并发症的概率并不低，尤其是胰瘘发生率较高，严重者同样会引起患者死亡。再者，患者已是老年，有高血压病史，多种药物控制，意味着她耐受手术对心肺功能冲击的能力较低。这也许是患者主诊医师建议随访的考量之一。当然这也只是猜测，毕竟我们并不知晓患者随访间隔时间、患者手术意愿等因素。随着各种医学辅助检查的广泛应用，能够被诊断的的无症状肿瘤患者越来越多。当我们在知晓肿瘤性质为良性的时候，手术干预时机需要综合多种因素来选择——“具体问题具体分析”，合理又恰当的临床决策也许能让患者免于一场濒死经历。
来源：医学界外科频道
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