说到“淋巴瘤”，可能有些人会感觉很陌生。《滚蛋吧！肿瘤君》的原型漫画家熊顿所患的肿瘤即是淋巴瘤，人们在痛惜她离世的同时，也不禁发问:淋巴瘤究竟是怎样的一种肿瘤？得了这个病一定会像熊顿那样死亡吗？下面就让我们一起开始学习“恶性淋巴瘤的总论”以及其中预后较好的“霍奇金淋巴瘤”吧~ 恶性淋巴瘤是指原发于淋巴系统的一组疾病，来源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤细胞的非正常克隆性增殖，包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，NHL是一类异质性很大的疾病，分为T细胞和B细胞淋巴瘤两大类，包括20多种病理类型，每一种病理类型具有独特的病理临床特征和预后，治疗原则也存在很大差别。即使是同一种病理类型，原发部位不同，临床表现和预后也不相同。 中国淋巴瘤的流行病学特点主要表现为，发病率低于西方国家，NHL多于HL，原发结外NHL多见，原发于韦氏环NHL常见。NK/T细胞淋巴多见，其中鼻腔NK/T细胞淋巴瘤更为常见，而皮肤淋巴瘤如蕈样霉菌病少见。有多种因素和恶性淋巴瘤的发生相关，例如肿瘤家族史、免疫缺陷、自身免疫性疾病、感染和环境因素等。 恶性淋巴瘤分成HL和NHL两大类 HL分为结节性淋巴细胞为主型和经典型两类。 NHL根据细胞来源分为B细胞淋巴瘤和T/NK细胞淋巴瘤两大类。T细胞和B细胞淋巴瘤再分为前体细胞（或淋巴母细胞）淋巴瘤和成熟（外周）细胞淋巴 NHL免疫表型和遗传学异常 成熟B细胞淋巴瘤最常见，多来源于生发中心(GC)或生发中心后B细胞（激活/活化B细胞）。NHL具有系列基因变异，包括癌基因激活和抑癌基因失活等。染色体易位是NHL癌基因激活的主要机制。 病史：重点描述原发肿瘤部位，描述症状、肿块首次出现的时间、大小、质地、增长情况等，有无B组症状。 病理检查：临床上考虑为淋巴瘤的病人均应完整切除淋巴结，再做病理检查。原发于结外NHL，如伴有淋巴结肿大，除原发病灶活检外，应同时做淋巴结切除活检。骨髓活检或/和骨髓穿刺:治疗开始前进行，骨髓活检准确性优于骨髓穿刺 体格检查：一般状况评分、全身浅表淋巴结、肝脾、韦氏环、下咽、喉和皮肤等。 韦氏环（Waldeyer’sring)病变：韦氏环也称咽淋巴环，是位于呼吸道和消化道开口部位的一个环状淋巴组织，包括鼻咽、舌根、双侧扁桃体和软腭等。 实验室检查：全血计数，肝肾功能，血沉(ESR)，乳酸脱氢酶（LDH)，β微球蛋白，蛋白电泳，免疫球蛋白(IgG,IgA,IgM,IgD)血清中相关抗体检测（抗HIV、抗EBV)；心电图、胸正侧位片、头颈部CT、胸部/腹部和盆腔CT B症状—患者出现下列表现考虑为B症状：1.之前1个月有38℃的不明原因发热2.之前1个月有反复严重盗汗3.诊断前6个月内体重减轻10% 巨块病变1.纵隔肿块比值（MMR）指肿块最大宽度与胸内最大径的比值，MMR0.33则为巨块病变。2.纵隔肿块≥10cm的单个结节或明显肿块为巨块病变。3.巨大纵隔肿块是指后前位(postero-anterior,PA)胸片显示，在T5-T6截面，肿块超过胸内横径的1/3 淋巴结外受累—“E”是指Ⅰ期或Ⅱ期疾病患者存在局限性淋巴结外侵犯。 恶性淋巴瘤的治疗手段包括化疗、免疫治疗、放疗、放射免疫治疗、抗感染治疗等。放射治疗是早期惰性淋巴瘤的根治性治疗手段 化疗和放疗综合治疗是大部分**早期（I~II期）**侵袭性淋巴瘤的主要治疗手段（化疗后放疗模式） 对于晚期（Ⅲ~IV期）恶性淋巴瘤和任何期别的高度侵袭性NHL如T/B淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和套细胞淋巴瘤，化疗是主要治疗手段。 B细胞淋巴瘤如弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤和套细胞淋巴瘤可以采用化疗联合抗CD20的免疫治疗和放射免疫治疗。 NHL的预后和疾病本身及病人状态两大类因素有关。肿瘤相关因素包括病理类型、临床分期、LDH、部位、肿瘤大小、原发肿瘤侵犯范围等，病人相关因素包括年龄和一般状态等。 国际预后指数(IPI)对判断NHL的预后有非常重要的指导意义 体力状况ECOG评分标准 霍奇金淋巴瘤（Hodgkinslymphoma,HL)又称霍奇金病（HD），是一类可能和EB病毒感染相关的恶性淋巴瘤，占全部恶性淋巴瘤的10.9%。 HL定义 HL定义为在非反应细胞背景上具有少量特征性的RS肿瘤细胞及其变异型RS细胞的恶性淋巴瘤，根据肿瘤细胞形态和免疫表型以及反应细胞背景进一步病理分类。这些病理特征决定了HL是惰性淋巴瘤。 病理分类 根据基因免疫表型和遗传学特点将霍奇金淋巴瘤分为两大类:结节性淋巴细胞为主型HL和经典HL,后者包括结节硬化型、混合细胞型、富于淋巴细胞和淋巴细胞削减型。临床I~II期HL有60%侵犯纵隔，约有20%表现为大纵隔/巨块病变。 结节硬化型是最常见的病理类型，占全部HL的60%~80%，常侵犯膈上淋巴结和纵隔。 混合细胞型占15%~30%，纵隔受侵少见，腹部淋巴结和脾受侵常见。 淋巴细胞削减型是最少见的类型，仅占1%，以老年人、HIV阳性和发展中国家多见，常表现为腹腔淋巴结、脾、肝和骨髓受侵，周围淋巴结受侵少见，预后差。 病理活检 HL的临床表现主要为无疼痛性淋巴结肿大，进行性增大，巨大肿块可侵及邻近皮肤。约20%的病人有全身症状，如不明原因的发热、明显的盗汗、体重下降、全身瘙痒及饮酒诱发的病变部位的疼痛。 转移途径 HL是惰性淋巴瘤，转移途径有规律性，主要沿邻近区域淋巴结转移，很少出现跳跃性转移和结外器官受侵。 常规实验室检查包括全血细胞计数，肝、肾功能，血沉(ESR)，乳酸脱氢酶(LDH)，β2-微球蛋白 常规做颈、胸、腹部和盆腔增强CT检查，治疗前PET/CT可更准确判定分期和预测患者预后，通过胸部正位片测定纵隔肿瘤和胸廓横径的比值，确定是否大纵隔等。骨髓穿刺或活检排除骨髓受侵。 分期见淋巴瘤总论分期 影响早期HL,最重要的预后因素包括年龄、大纵隔或大肿块、受侵部位个数、血沉、B组症状和邻近结外器官受侵。在临床上，将I~II期HL划分为预后良好组和预后不良组，以指导预后和治疗原则 HL是可以治愈的恶性肿瘤，霍奇金淋巴瘤的治疗原则从根治性放疗逐步演变为综合治疗。 早期（I~II期）霍奇金淋巴瘤的标准治疗模式化疗联合放疗。 晚期（Ⅲ/Ⅳ期)HL的治疗以化疗为主，放疗主要应用化疗前大肿块或化疗后残存肿瘤的治疗。 ABVD是目前HL的标准化疗方案。 早期（I~II期）霍奇金淋巴瘤的标准治疗模式化疗联合放疗。通常为先化疗后放疗，早期HL联合化疗2~4周期后，化疗前不是大肿块、化疗后达到完全缓解，20~30Gy即可；如果化疗后未达CR或化疗前为大肿块，照射剂量为(DT)36~40Gy。 早期（I~II期）HL应用ABVD化疗后，建议受累野照射，而不是扩大野照射。 6~8周期ABVD已成为晚期HL的标准化疗方案， 对于部分缓解（化疗后仍有肿瘤残存）或化疗前大肿块（化疗前肿块5cm）的辅助性放疗，晚期HL化疗为主时，淋巴结病变照射剂量在20~35Gy，不应超过35-40Gy；大纵隔病变的巩固性放疗剂量应提高至35-40Gy；全器官照射（全肺或全肝）应低于15Gy，以避免产生治疗毒性。 目前仍有约25%的患者对于一线治疗抗拒和一线治疗后复发。HL首程治疗后常在1-5年内复发，极少10年以上复发。 早期HL治疗后复发可分成两组:放疗后复发和化疗后复发。挽救性治疗方法主要取决于首程治疗方法及失败间隔时间。 联合治疗（化疗+放疗）已经很普遍，经典的放射野（如全淋巴照射、次全淋巴结照射、漏斗形照射野）（少数单独应用放疗）已经不常用了。 受累野照射指照射野仅包括临床上肿瘤受侵的淋巴区域，而不包括相邻的未受侵淋巴区域。 受累野照射定义 ①治疗一个区域，而非治疗具体的淋巴结②主要的受累野区域包括颈部（单侧）、纵隔（包括双侧肺门）、腋窝（包括锁骨上下淋巴结）、脾、腹主动脉旁和腹股沟淋巴结（包括股三角和髂淋巴结）③使用化疗前受侵部位和体积概念。对纵隔和腹主动脉旁淋巴结，应使用化疗后缩小的体积，应用CT检查肿瘤退缩后的淋巴结区域，以减少照射体积，保护正常组织非常重要。④锁骨上淋巴结被认为是颈淋巴区域的一部分，如果锁骨上淋巴结受侵或锁骨上合并其它颈淋巴结受侵，须做单侧全颈照射。假如纵隔受侵延伸至锁骨上淋巴结区，而其它颈淋巴结未受侵，需保护喉以上颈部，并保护腮腺。⑤所有界线必须容易勾划，大部分为骨性标记。CT数据用于勾划纵隔和肺门区，并用于定义腋窝野。⑥确定射野时，需明确化疗前和化疗后淋巴结部位和大小。受累淋巴结照射（INRT）和受累部位照射（ISRT）的区别在于前者在化疗前在放疗体位下做PET-CT,根据疗前PET-CT勾画靶区；而受累部位则根据疗前CT确定靶区，相对较大 霍奇金淋巴扩大野照射的靶区包括受侵的淋巴区域和相邻未受侵的淋巴区域，包括斗蓬野、次全淋巴结照射和全淋巴结照射。 肿瘤侵犯范围：一侧颈部和/或锁骨上淋巴结，但无耳前淋巴结受侵 靶区定义：一侧颈部和同侧锁骨上下区，未包括耳前区 肿瘤侵犯范围：双侧颈部±锁骨上淋巴结，但无耳前淋巴结受侵。靶区定义：双侧颈部和同侧锁骨上下区，未包括耳前区 肿瘤侵犯范围:纵隔和/或肺门淋巴结。靶区定义：纵隔、双侧肺门，双侧锁骨上区和下颈部。虽然无双锁骨上淋巴结受侵，但锁骨上淋巴引流区应常规包括在照射野内 肿瘤侵犯范围:双颈淋巴结和纵隔淋巴结±肺门淋巴结。靶区定义：纵隔、双侧肺门和双侧颈部，未包括耳前区。射野为未包括双侧腋窝的小斗蓬野。 肿瘤侵犯范围:纵隔淋巴结±肺门淋巴结和—侧颈部淋巴结。靶区定义:纵隔、双侧肺门和一侧颈部区域，未包括耳前区 肿瘤侵犯范围：一侧腋窝淋巴结。靶区定义：一侧腋窝和同侧锁骨上下区 脾脏显像显示肿瘤受侵时，做脾照射。化疗后体积外放1.5cm。 肿瘤侵犯范围:腹主动脉旁淋巴结。靶区定义：腹主动脉旁淋巴引流区 肿瘤侵犯范围：一侧腹股沟/股三角/髂外淋巴结，任何一组或多组淋巴结受侵时，均采用同一照射野 靶区定义：一侧腹股沟、股三角和髂外淋巴结 早期HL,根治照射剂量为36-40Gy,化疗后未完全缓解病人可采用此剂量范围。 化疗后达到CR的病人，照射剂量为20~30Gy。预后好早期HL化疗达CR后的照射剂量为20Gy,预后不良早期HL化疗达CR后的照射剂量为30Gy。 如果化疗后未达CR,建议36-40Gy。 HL是可以治愈的疾病，大部分病人可以长期存活，长期毒副作用成为长期生存病人影响预后的重要因素。放疗和化疗最主要的远期毒副作用为心血管疾病和第二原发肿瘤。放射治疗还可致甲状腺功能低下，化疗可导致生殖功能损害等。 编辑：黄育珊 校审：吕琼
