病例讨论中医院一例垂

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杨某，女性，49岁，-10入院。

主诉(肢大及并发症表现)

面容改变伴头痛、乏力4年余，手足增大2年。

现病史

年出现面容改变，主要表现为耳鼻增大、嘴唇增厚、下颌突出，面部皮肤粗糙、油腻，伴有轻微头痛，疲乏，睡眠差，打鼾，双膝关节疼痛，以右侧为甚，活动后加重。

年出现手足增大，鞋码由38增至39码，伴有四肢关节疼痛。

年6月因“右膝关节疼痛加重”住院，查：

头颅MR（-08-14）：蝶窦内、鞍底下方占位病变并侵及右侧海绵窦包绕颈内动脉，考虑垂体瘤可能。-08-19转颅脑外科行“经鼻蝶窦垂体腺瘤显微切除术”。

自上次出院以来患者，仍偶有轻度头痛，较前好转，劳累后明显，以枕部为主，双膝关节疼痛好转，活动后有轻度酸痛，打鼾好转。

既往史

高血压病史6年，最高达/90mmHg，服用“络活喜5mgqd”，收缩压波动于-mmHg。

年6月因“右膝骨性关节炎”行“右膝关节镜检、关节腔清理、软骨面修整”手术，术后双膝关节疼痛较前缓解。

重要的阳性体征

血压：/90mmHg，体重60kg，身高cm，BMI22.86Kg/m2，腹围77cm，腰围89cm，腰臀比0.89。发育正常，肢端肥大症面容，面部皮肤粗糙、油腻，眉毛无脱落。外鼻增大，下颌突出，嘴唇增厚，伸舌无偏斜、震颤，舌体无明显肥大；双侧甲状腺I度肿大；双手指、足趾增粗，双侧膝关节肿胀，无红肿、压痛，双下肢无浮肿；心肺腹查体无特殊。

生化指标：

GH(随机，OGTT抑制前后),IGF-1

口服葡萄糖抑制GH试验：

GH不受抑制（谷值15.9ng/ml1ng/ml）

血糖：

垂体功能（其他激素水平）：

甲功（无异常）：FT33.77pmol/L（3.50-6.50）、FT.86pmol/L（11.50-22.70）、TSH1.mU/L（0.55-4.78）

皮质醇、ACTH水平及节律无异常

性腺轴：

影像检查：

垂体MRI

垂体瘤术后2月余，垂体右侧份、右侧海绵窦区及蝶窦内仍可见病灶，.8.14MR片比较病灶减小。

并发症检查：

心电图，心脏彩超（-）

呼吸及睡眠功能

轻度睡眠呼吸障碍，中度低氧血症。

甲状腺彩超

甲状腺超声：甲状腺左侧叶内多发性囊性、实性及混合性占位病变，甲状腺右侧叶内多发性实性及混合性占位病变（最大病灶周边见“蛋壳样”钙化），较-10-21无明显改变。

-10-21行右侧甲状腺穿刺活检术，术后病理：结节性甲状腺肿。

1.垂体生长激素瘤

肢端肥大症

右膝骨性关节炎

糖耐量异常

垂体生长激素瘤切除术后

2.原发性高血压（2级很高危）

高血压性心脏病

心功能I级

3.结节性甲状腺肿

治疗方案：

经内分泌内科、神经内科、神经外科、影像科多学科会诊讨论如下：

手术过程中见肿瘤为实性，生化指标、病理结果均符合，患者生长激素瘤诊断明确。

术后患者症状有所改善，例如头疼、睡眠打鼾较前改善，生长激素水平明显降低，垂体MR显示病灶减小，考虑手术治疗效果明确。

术后2个月测GH及IGF-1水平仍较高，且葡萄糖抑制GH试验提示谷值1ng/mL，垂体MR示垂体右侧份、右侧海绵窦区及蝶窦内仍可见病灶，考虑为肿瘤残留。

指南中治疗目标：

生化指标的正常化；

肿瘤占位效应的逆转；

减轻或消除临床症状体征；

疾病并发症的控制和监控；

尽可能保留垂体正常功能或进行相应的替代治疗。

生化指标及影像学检查结果提示尚未达到治疗目标，所以该患者仍需治疗。

建议患者经济状况许可条件下对于残余肿瘤可考虑生长抑素联合放疗，放疗起效时间一般需要半年至1年，联合生长抑素可提前控制激素水平及可能缩小病灶。与患者沟通后，患者表示较担心放疗所带来的副作用。出于尊重患者的决定，暂不行放疗，予生长抑素规律治疗（醋酸奥曲肽注射液20mgimqm）。因未行放疗，需长期使用生长抑素治疗，可依复查结果调整用量。

生化指标变化（术后1d，术后/用药3个月，术后/用药6个月……）

口服葡萄糖抑制GH试验

影像学评估（术后/用药3个月，6个月……）

-05-24垂体MR：“垂体瘤术后9月余”复查，右侧海绵窦区及蝶窦内仍可见病灶，与-10-18MR片比较病灶减小，部分空泡蝶鞍。

-08-11垂体MR：垂体瘤治疗后复查，病灶较-5-24片比较无明显变化。

垂体功能评估（术后6-12周）：垂体前叶其他轴功能未见明显异常。

并发症评估

HbA1c5.7%。

血压正常，停用降压药，血压维持在/80mmHg。

乏力、头痛、打鼾、手足增大、关节肿痛等症状明显改善。

治疗调整

乏力、头痛、打鼾等症状均较前有明显改善，复查GH水平及IGF-1均较前有明显下降，考虑药物治疗有效。

目前GH水平及葡萄糖抑制GH试验均未达到治疗目标值。

药物用药6月后未达标，可加大药物剂量/延长用药时间。

患者因经济情况，拒绝加量，于是继续使用目前剂量生长抑素治疗。

随访管理及患教

生长激素水平，每3月复查，包括GH基础水平、IGF-1、葡萄糖抑制GH试验。目标：GH2.5ng/ml，IGF-1正常范围；75g葡萄糖抑制试验：抑制后GH谷值≤1ug/L。

垂体功能，包括前叶功能及后叶功能。

影像学，每6-12月复查头颅MR。

并发症相关检查：肿瘤标记物、肠镜、心肺功能、睡眠呼吸监测等。

肢端肥大症，危害几乎影响全身各个系统。患者平均寿命减少10年，死亡风险增加2~3倍。

诊断方面目前存在的问题：由于症状隐匿，诊断往往滞后，病人常以不典型的症状起病。

当有以下情况时需要进行筛查：

1.有特征性容貌：

鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、皮脂腺分泌增多、头型变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、齿疏和反咬合、枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多褶皱、桶状胸、驼背。

2.没有特征性容貌，出现两个或以上下述症状时：

并发症相关症状：新发糖尿病、新发或难以控制的高血压、多发关节疼痛、心脏疾病（心室肥大、收缩或舒张功能减退）、腕管综合征、睡眠呼吸暂停综合征、结肠息肉、进行性颌咬合异常、乏力、多汗；局部占位症状：头痛、视力下降。

3.其他需注意的情况：

月经紊乱、性功能异常、不育、垂体占位。

参考文献

中华医学会内分泌学分会、中华医学会神经外科学分会、中国垂体腺瘤协作组，中国肢端肥大症诊治指南（），中华神经外科杂志，年10月第29卷第10期。

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