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一、甲状腺激素与功能异常
甲状腺是内分泌器官，甲状腺疾病可分为甲状腺功能异常和功能正常两类。掌握甲状腺功能、甲状腺激素及自身抗体等基础性知识非常重要。
1.甲状腺激素的合成
图甲状腺激素的合成与反馈机制
①甲状腺从血液中摄取无机碘，在甲状腺特异性酶——甲状腺过氧化物酶的作用下将无机碘转换成有机碘。
②有机碘与甲状腺特异性蛋白——甲状腺球蛋白结合，产生单碘酪氨酸和双碘酪氨酸。
③单碘酪氨酸与双碘酪氨酸结合形成三碘甲状腺原氨酸（T3），与双碘酪氨酸相互结合形成甲状腺素（T4）。
④T3、T4以胶质的形式贮存在甲状腺滤泡内，需要时水解、分泌进入血液。
⑤血液中的T3、T4，99.9%以上与血浆蛋白（甲状腺素结合球蛋白、甲状腺素转运蛋白、白蛋白）结合。
⑥促甲状腺激素（TSH）参与甲状腺激素的合成与分泌。
⑦TSH由腺垂体分泌，并与甲状腺滤泡上皮细胞膜上的TSH受体结合，通过cAMP系统调节甲状腺激素的合成与分泌。
⑧TSH的分泌由下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激引起，相反，甲状腺激素的负反馈机制抑制其分泌。
⑨在甲状腺激素中发挥作用的是未与蛋白结合的游离型。游离T4约占总T4的0.03%，游离T3约占总T3的0.3%。
⑩血液中85%的T4，在肝、肾等组织中进行脱碘，转换成强活性的甲状腺激素T3和无活性的甲状腺激素rT3（反T3）。
血液中的T3，约20%由甲状腺分泌，约80%由T4脱碘转换而成。因此，T3反映T4的末梢代谢状况。
2.甲状腺功能亢进症
①因产生和分泌过量的甲状腺激素，引起的甲状腺毒症（下表），称为甲状腺功能亢进症。
表甲状腺毒症的症状
②甲状腺功能亢进症的代表性疾病是毒性弥漫性甲状腺肿，其他疾病少见，如分泌激素的甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）、垂体TSH分泌瘤等。
③毒性弥漫性甲状腺肿是体内产生TSH受体的自身抗体（TSH受体抗体），从而刺激甲状腺使其肿大，产生过量的甲状腺激素。
④除甲状腺功能亢进症外，引起甲状腺毒症的常见疾病有破坏性甲状腺炎。另外，还有服用过量甲状腺激素。
⑤破坏性甲状腺炎是由于甲状腺滤泡被破坏，向血液中释放激素，引起一过性甲状腺毒症。
⑥破坏性甲状腺炎包括疑似病毒引起的亚急性甲状腺炎和自身免疫性无痛性甲状腺炎，但无论哪一种其病因均未确定。
3.甲状腺功能减退症
①甲状腺功能减退症是甲状腺激素的产生和分泌过程发生异常，引起血液中甲状腺激素水平降低，出现各种全身症状的病理状态（下表）。
表甲状腺功能减退症的症状
②甲状腺功能减退症中常见的是慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）引起的原发性甲状腺功能减退症。
③除原发性外，引起甲状腺功能减退症的病因还包括垂体性（继发性）和下丘脑性（三发性）。另外，还有甲状腺激素不敏感综合征、一过性甲状腺功能减退症等。
④一过性甲状腺功能减退症包括破坏性甲状腺炎、产后一过性甲状腺功能紊乱、放射性碘（RI）治疗后、毒性弥漫性甲状腺肿术后等。
4.甲状腺疾病的实验室检查
甲状腺疾病的实验室检查中重要的项目是功能检测和抗体检测。
甲状腺功能检测
①甲状腺激素。为T3、T4、游离T3、游离T4，常规检测具有功能的游离型甲状腺激素。
②TSH。同游离T3、游离T4一起进行常规检测。
③TRH兴奋试验。应用于下丘脑、垂体病变引起的中枢性甲状腺功能异常的诊断。
甲状腺自身抗体等的其他检测
①TSH受体抗体（TRAb）可检测TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）和甲状腺刺激性抗体（TSAb）。前者可干扰阻断TSH与TSH受体结合，后者与TSH受体结合，产生cAMP。TSAb是反映甲状腺刺激活性的自身抗体，TSAb检测是诊断毒性弥漫性甲状腺肿*有意义的检查项目。另外，还可检测甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb），常用于诊断无甲状腺肿的甲状腺功能减退症（萎缩性甲状腺炎）。
②抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。为甲状腺滤泡胶质内主要成分甲状腺球蛋白的抗体，常见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病），也见于毒性弥漫性甲状腺肿。
③抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗微粒体抗体）。抗微粒体抗体是甲状腺微粒体抗体的一种，它与补体结合，造成滤泡细胞的损伤。其抗原是甲状腺过氧化物酶。目前可进行抗甲状腺过氧化物酶抗体的检测。如果抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体为阳性时，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的可能性大。
④甲状腺素结合球蛋白（TBG）。为甲状腺激素结合蛋白（TBP）的一种，在肝合成和分泌。从甲状腺分泌的T3、T4，大部分与TBP结合，游离T4、T3只占少部分。游离T4约占0.03%，游离T3只占0.3%。除TBG外，TBP还有T4结合前白蛋白（TBPA）和T4结合白蛋白。TBG在妊娠、服用雌激素制剂时会增高。所以，妊娠期检查甲状腺功能时应同时检查TBG。
5.实验室检查指标的诊断意义
游离T3、游离T4升高，TSH降低
①疑为甲状腺功能亢进症，应检查TSH受体抗体（TSAb），阳性时，应考虑毒性弥漫性甲状腺肿。
②如果TSH受体抗体为阴性，除破坏性甲状腺炎外，还应考虑甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）、妊娠期甲状腺毒症、摄入过量甲状腺激素等。
③甲状腺闪烁显像（放射性甲状腺摄I率）可鉴别②中疾病。破坏性甲状腺炎的摄I率降低；因甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）的结节吸碘，故摄I率正常至升高。
游离T3、游离T4升高，TSH正常或者升高
①TSH分泌不当综合征（syndromeofinappropriatesecretionofthyroidstimulatinghormone，SITSH），还应考虑甲状腺激素不敏感综合征、TSH分泌瘤。
②几乎所有的甲状腺激素不敏感综合征是由于甲状腺激素受体的染色体异常，导致垂体对甲状腺激素负反馈作用不敏感，引起TSH升高，甲状腺激素也随之升高。
③甲状腺激素不敏感综合征中，虽然游离T3、游离T4正常或升高，但是末梢组织对甲状腺激素无应答，所以大多数患者的代谢状态正常，无任何临床症状。
④甲状腺激素不敏感综合征表现为轻度弥漫性甲状腺肿。
⑤TSH分泌瘤发生于腺垂体，多数为良性肿瘤。
⑥TSH分泌瘤表现为游离T3、游离T4升高，出现甲状腺毒症。
⑦TSH分泌瘤中除了有分泌TSH的细胞外，还有分泌生长激素、催乳素、促卵泡激素、黄体生成素、肾上腺皮质激素等的细胞。
⑧除甲状腺激素不敏感综合征、TSH分泌瘤外，还可以在甲状腺激素结合蛋白异常（如TBG的升高、白蛋白异常、前白蛋白异常等）时出现TSH正常、甲状腺激素升高的现象。
图TSH与甲状腺激素
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