陶凌房颤伴脑梗死患者预防血栓经导管

主诉：发现心房纤颤3年。

现病史：患者于3年前外院住院时行心电图提示心房纤颤（具体化验单未见），自诉当时偶有胸闷，给予对症治疗后症状缓解（具体不详）。10余天前无明显诱因出现视物模糊，无明显心悸、胸闷、气短、头晕、乏力、黑朦、晕厥等不适，医院行头颅CT，提示脑梗死；心脏彩超：双房扩大，主动脉硬化，左心耳血栓形成，EF57％；心电图：心房纤颤，不完全性右束支传导阻滞。诊断“脑梗死，心房纤颤”，给予口服“华法林2.5mg/d”治疗后症状好转。今为进一步治疗来我院，门诊以“心房纤颤，脑梗死”收住我科。自发病以来，患者精神、体力一般，食欲食量可，睡眠一般，体重无明显变化，偶有便秘，小便正常。

既往史：“糖尿病”病史10余年，现给予“胰岛素早上8U，睡前10U”治疗，血糖控制可。“脑梗死”病史10余天，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于四川省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟史，饮酒史10余年，平均1两／日。配偶有“头晕”病史（具体不详），3女健在。

家族史：父母已故（原因不详），兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.2℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，血压/58mmHg。神志清，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率85次／分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。病理征阴性。

经食管超声心动图：左心耳成菜花样，大小测量0°时直径22mm，长度26mm；45°直径20mm，长度25mm；90°直径21mm，长度23mm；°直径32mm，长度25mm。左心耳大小正常，左房及左心耳内未见明确血栓形成，房间隔连续性好。彩超血流示：左心耳内血流速度缓慢，房水平未见明显分流。

1.心律失常（心房纤颤）；2.脑梗死；3.2型糖尿病。

患者于年12月7日在心导管室行左心耳封堵术，取平卧位，常规消毒铺巾，全身麻醉后置入经食道超声，并穿刺右桡动脉植入6F鞘管行血压监测，穿刺右股动脉静脉置入6F鞘管，经股静脉送入长钢丝至上腔静脉交换为SL1长鞘，送入BRK-1房间隔穿刺针，在食道超声引导下行房间隔穿刺，随后送加硬长钢丝至左上肺。沿长钢丝送传送鞘至左心房内撤出加硬钢丝送猪尾导管至左心耳内，将传送鞘送至左心耳，随后行左心耳造影，明确形态及心耳大小。

图1.传送鞘进入

图2.加硬钢丝撤出

图3.猪尾导管进入左心耳

图4.左心耳造影

图5.左心耳封堵器植入

图6.左心耳封堵器植入后造影

图7.释放封堵器

后经传送鞘送21mm左心耳封堵器至左心耳内，正侧位观察封堵器位置合适，经食管超声及造影证实封堵器位置合适，再次造影及术中食道彩超证实左心耳与心房间分流小于2mm，封堵成功。遂释放封堵器，拔除鞘管，局部压迫止血，术程顺利，术后安返病房。

病例2

患者为76岁男性，间断心悸20年，4年前无明显诱因下出现胸闷、气短、伴心悸。外院给予“阿托伐他汀、酒石酸美托洛尔、达比加群酯胶囊”治疗。脑梗死病史2年，口齿不清，走路不稳，糖尿病史1年，药物治疗。生命体征未见明显异常，心率80次／分，律不齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心超：房间隔连续性好；左心耳大小正常，左房及左心耳内未见明确血栓形成；彩色血流示：左心耳血流速度缓慢；房水平未见明确分流。拟行左心耳封堵术。

主诉：间断心悸20年。

现病史：患者于20年前无明显诱因下出现心悸不适，偶有头痛，休息后可缓解，当时无胸闷、气短、头晕、乏力、黑朦、晕厥等症状，未予重视。此后上述症状反复出现。4年前无明显诱因下出现胸闷、气短、伴心悸，医院就诊，住院后行相关检查（具体不详）后诊断为“心脏病”，给予口服“阿托伐他汀、酒石酸美托洛尔”等治疗后症状好转。于1年前加用“达比加群酯胶囊mg，2次／日”治疗，上述药物均规律服药至今。今为进一步治疗来我院，门诊以“心房纤颤，脑梗死”收住我科、自发病以来，患者精神、体力一般，食物食量尚可、睡眠一般，体重无明显改变，大小便正常。

既往史：“脑梗死”病史2年，现口齿不清，走路不稳，医院给予对症治疗。“糖尿病”病史1年，先口服“阿卡波糖50mg，3次／日，格列齐特”治疗，血糖控制情况不详。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压病史，否认手术史、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于河南省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，配偶健在，2子1女健在。

家族史：父母已故（具体不详），1弟1妹健在，否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏75次／分，呼吸19次／分，血压/67mmHg。神志清，慢性病容，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率80次／分，律不齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。病理征阴性。

辅助检查：FDP1.40μg/ml，PT12.20s，APTT30.80s，FIB2.68g/l，TT24.40s，D-Di0.37mg/lFEU，AT80.70％，INR1.06。

经食管超声心动图检查：左心耳成菜花样，大小测量0°时直径25mm，长度34mm；45°直径24mm，长度28mm；90°直径22mm，长度29mm；°直径22mm，长度27mm。房间隔连续性好，左心耳大小正常，左房及左心耳内未见明确血栓形成。彩色血流示：左心耳血流速度缓慢，房水平未见明确分流。

1.心律失常（心房纤颤）；2.脑梗死；3.2型糖尿病。

患者于年12月7日在心导管室行左心耳封堵术，取平卧位，常规消毒铺巾，全身麻醉后置入经食道超声，并穿刺右桡动脉植入6F鞘管行血压监测，穿刺右股动脉静脉置入6F鞘管，经股静脉送入长钢丝至上腔静脉交换为SL1长鞘，送入BRK-1房间隔穿刺针，在食道超声引导下行房间隔穿刺，随后送加硬长钢丝至左上肺。沿长钢丝送传送鞘至左心房内撤出加硬钢丝送猪尾导管至左心耳内，将传送鞘送至左心耳，随后行左心耳造影，明确形态及心耳大小。

图1.猪尾导管进入左心耳

图2.左心耳造影

图3.左心耳封堵器植入（a）

图3.左心耳封堵器植入（b）

图4.左心耳封堵器植入后造影

图5.释放封堵器，拔除鞘管

后经传送鞘送21mm左心耳封堵器至左心耳内，正侧位观察封堵器位置合适，经食管超声及造影证实封堵器位置合适，再次造影及术中食道彩超证实左心耳与心房间分流小于2mm，封堵成功。遂释放封堵器，拔除鞘管，局部压迫止血，术程顺利，术后安返病房。

病例3

患者为47岁中年男性，间断胸闷、气短2年，加重1年。外院给予“阿司匹林、阿托伐他汀钙片、坎地沙坦、美托洛尔、华法林”。既往有眼底出血、糖尿病、结节性甲状腺肿、慢性阻塞性肺疾病等病史。生命体征正常，心率90次／分，律不齐。心超：心律不齐，各心腔大小及大血管内径未见异常；左室收缩功能正常，彩色血流示：三尖瓣反流（少量）。拟行左心耳封堵术。

主诉：间断胸闷、气短2年，加重1年。

现病史：患者于2年前无明显诱因下感胸闷、气短，伴后背痛，无胸痛，活动后加重，休息后缓解，医院行心电图诊断为“冠心病、房颤”，未重视，未服用药物，2年来胸闷、气短间断发作。1年前感上诉症状加重，稍活动即出现，休息后缓解，劳累加重，无恶心、呕吐，无胸痛、大汗、濒死感，无呕血、黑便、头晕、头痛、意识丧失。医院“医院”就诊，行心电图：房颤；超声心动图提示：左房、右房增大，三尖瓣反流（少量），左室收缩功能正常，给予“阿司匹林、阿托伐他汀钙片、坎地沙坦、美托洛尔、华法林”后，症状较前有所缓解。1月前因眼底出血自行停服“华法林”，为进一步明确诊断及治疗至我院，门诊以“冠心病、心绞痛、房颤”收住入院。自发病以来，患者神志清、精神差，夜休欠佳，食欲食量一般，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病病史，8年前诊断“糖尿病”，长期“胰岛素”降糖治疗，血糖控制可。7年前行“双侧甲状腺部分切除术”，3年前诊断为“高血压病”，最高血压/mmHg，规律口服“坎地沙坦、美托洛尔”，未检测血压，1医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张、高血脂、脂肪肝、肝囊肿、结节性甲状腺肿”。否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏，预防接种史不详。

体格检查：体温36.2℃，脉搏88次／分，呼吸18次／分，血压/80mmHg。神志清，慢性病容，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率90次／分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。病理征阴性。

辅助检查：心脏超声：心律不齐，各心腔大小及大血管内径未见异常；左室收缩功能正常，彩色血流示：三尖瓣反流（少量）。

经食管超声心动图检查：左心耳成菜花样，左心耳大小测量0°时直径17mm，长度27mm；45°直径17mm，长度27mm；90°直径17mm，长度27mm；°直径21mm，长度28mm。房间隔连续性好，左心耳大小正常，左房及左心耳内未见明确血栓形成。

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级）；2.心律失常（心房颤动）；3.高血压病2级（极高危）；4.2型糖尿病；5.慢性阻塞性肺疾病（COPD）；6.支气管扩张；7.先天性心脏病（卵圆孔未闭）。

患者于年12月9日在心导管室行左心耳封堵术，取平卧位，常规消毒铺巾，全身麻醉后置入经食道超声，并穿刺右桡动脉植入6F鞘管行血压监测，穿刺右股动脉静脉置入6F鞘管，经股静脉送入长钢丝至上腔静脉交换为SL1长鞘，送入BRK-1房间隔穿刺针，在食道超声引导下行房间隔穿刺，随后送加硬长钢丝至左上肺。沿长钢丝送传送鞘至左心房内撤出加硬钢丝送猪尾导管至左心耳内，将传送鞘送至左心耳，随后行左心耳造影，明确形态及心耳大小。

图1.猪尾导管进入左心耳

图2.左心耳造影

图3.左心耳封堵器植入

图4.左心耳封堵器植入后造影

图5.释放封堵器，拔除鞘管

后经传送鞘送27mm左心耳封堵器至左心耳内，正侧位观察封堵器位置合适，经食管超声及造影证实封堵器位置合适，再次造影及术中食道彩超证实左心耳与心房间分流小于2mm，封堵成功。遂释放封堵器，拔除鞘管，局部压迫止血，术程顺利，术后安返病房。

病例4

患者男性，74岁，心房纤颤3年，偶感心悸、胸闷，未接受正规治疗。既往有脑梗死病史。心率次／分，律不齐，第一心音强弱不等。心超：心律不齐，二尖瓣狭窄（轻度），伴关闭不全钙化，左房略大，主动脉瓣钙化，主动脉硬化，左室收缩功能正常，EF58％。拟行左心耳封堵术。

主诉：发现心房纤颤3年

现病史：患者于3年前因“脑梗死”于外院住院时发现心房纤颤，偶感心悸、胸闷，无胸痛、大汗、晕厥、黑朦等症状，长期未予正规治疗（具体不详）。1月前在我院神经内科住院时行心脏彩超示：心律不齐，二尖瓣狭窄（轻度），伴关闭不全钙化，不除外风湿性改变，左房略大，主动脉瓣钙化，主动脉硬化，左室收缩功能正常，彩色血流示：二尖瓣下流速略加快，瓣上反流（少－中量），主动脉瓣反流（少量），EF58％。今为进一步治疗入院。自发病以来，患者精神、体力差，食欲食量一般，睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常。

既往史：年因“胆囊结石”外院手术治疗，术后恢复可。咳嗽、咳痰病史4年，每年冬季为重。3年前患“脑梗死”，长期口服药物治疗（具体不详）。患“梅毒”病史1月余。否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病史，否认其他手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：体温36.2℃，脉搏次／分，呼吸19次／分，血压/mmHg。神志清，慢性病容，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率次／分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部可见一长约11cm手术瘢痕，愈合良好。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。病理征阴性。

辅助检查：心脏超声：心律不齐，二尖瓣狭窄（轻度）伴关闭不全并钙化，不除外风湿性改变，左房略大，主动脉瓣钙化，主动脉硬化，左室收缩功能正常，彩色血流示：二尖瓣下流速加快，瓣上反流（少－中量），主动脉瓣反流（少量），EF58％。

经食管超声心动图检查：左心耳成菜花样，大小测量0°时直径23mm，长度30mm；45°直径26mm，长度36mm；90°直径29mm，长度34mm；°直径31mm，长度30mm。房间隔连续性好，左心耳大小正常，左房及左心耳内未见明确血栓形成。

1.心律失常（心房纤颤）；2.脑梗死。

患者于年12月9日在心导管室行左心耳封堵术，取平卧位，常规消毒铺巾，全身麻醉后置入经食道超声，并穿刺右桡动脉植入6F鞘管行血压监测，穿刺右股动脉静脉置入6F鞘管，经股静脉送入长钢丝至上腔静脉交换为SL1长鞘，送入BRK-1房间隔穿刺针，在食道超声引导下行房间隔穿刺，随后送加硬长钢丝至左上肺。

沿长钢丝送传送鞘至左心房内撤出加硬钢丝送猪尾导管至左心耳内，将传送鞘送至左心耳，随后行左心耳造影，明确形态及心耳大小。

图1.猪尾导管进入左心耳

图2.左心耳造影

图3.左心耳封堵器植入

图4.左心耳封堵器植入后造影

图5.释放封堵器，拔除鞘管

后经传送鞘送21mm左心耳封堵器至左心耳内，正侧位观察封堵器位置合适，经食管超声及造影证实封堵器位置合适，再次造影及术中食道彩超证实左心耳与心房间分流小于2mm，封堵成功。遂释放封堵器，拔除鞘管，局部压迫止血，术程顺利，术后安返病房。

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