临沂白癜风医院 https://m-mip.39.net/disease/mipso_7164139.html本文来自李玉姝教授于「第十九届中华医学会全国内分泌学学术会议」专题会议的整理。
老年人临床甲状腺功能异常的治疗目标，包括老年人临床甲亢以及临床甲减的治疗目标两个部分。
老年人甲亢一
老年临床甲亢的流行病学
在中国的31个省中，采样人后，其尿碘中位数为.89ug/L，临床甲亢和GD（GravesDisease）患病率随年龄增加而下降[1]。甲亢的病因仍主要包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤等；其中，碘缺乏地区老年性甲亢发病率增加，且以毒性多结节性甲状腺肿增加为主[2]。二
老年临床甲亢的临床特点
1、缺乏高代谢症群的典型表现，多以乏力、淡漠、抑郁、嗜睡、体重明显下降，甚至恶液质等为突出表现。2、心房颤动较常见（15~30%），并可诱发心力衰竭或栓塞性脑卒中。3、骨质疏松及骨折风险增加。4、认知障碍风险增加。5、心血管及全因死亡率增加。三
一些关于老年临床甲亢的研究表明
1、甲亢若未治疗，持续低TSH的状态会增加心血管事件风险[3]。2、一项丹麦入组的研究中，名甲亢患者接受治疗；名甲亢未治疗，研究平均随访9.4年，最终研究结果提示，无论是否接受治疗，只要是持续低TSH状态，都会增加死亡风险[4]。3、TSH在正常值的下1/4会增加老年人心房颤动的风险[5]。4、老年甲亢碘治疗后甲减未治疗则全因死亡率显著增加[6]。四
老年临床甲亢的治疗方式
药物治疗——ATD（抗甲状腺药物）（▲▼上下滑动查看全部内容）
适应症
1、症状轻、甲状腺肿大不明显、不伴有心血管并发症的GD。
2、诊断为甲亢危象者。
3、甲亢碘治疗前和后及甲亢手术前需控制甲功时。
抗甲状腺药物首选甲巯咪唑，甲亢危象时还可选用丙硫氧嘧啶。
副作用
1、粒细胞缺乏[7]
其中，年至年英国用药安全系统所统计的数据中，总共有6例致死性粒细胞缺乏，其中5例年龄都在65岁以上，出现粒细胞缺乏所使用的ATD剂量均较高，女性发生的风险高于男性。
2、肝损害[8]
65岁以上的患者使用ATD致肝损害的风险增加，使用MMI/CBM以剂量依赖方式增加肝炎风险。
注意事项
1.老年人副作用风险大（粒细胞缺乏、肝损伤、血管炎、过敏），起始ATD剂量不宜过高。
2.停药复发率在40~60%。
3.为防止复发及复发导致的心血管并发症，老年虚弱者或复发再用药者（拒绝RIA、不适合手术者）可小剂量长期维持治疗。
4.老年TMNG（多结节性甲状腺肿伴甲亢）和TA，生存期短（拒绝RIA、不适合手术者）可小剂量长期维持治疗。
放射性碘治疗RIA[9]（▲▼上下滑动查看全部内容）
适应症
1、碘治疗适用于GD甲亢，可以作为成人GD甲亢的首选治疗方法之一，(推荐级别A[4])
2、这种治疗手段是毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤的首选。
3、RIA尤其适用于下述情形（推荐级别：C）
对ATD过敏或出现其他不良反应。
ATD疗效差或多次复发。
有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史。
病程较长。
老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者）。
合并肝功能损伤。
合并白细胞或血小板减少。
合并心脏病等。
注意事项
1.老年人碘敏感性差，适当增加剂量。
2.给予β受体拮抗剂控制心律。
3.RIA治疗前给予MMI治疗，（特别是严重甲亢、伴有心血管并发症、脑血管疾病、未控制的高血糖），术前3天停药，术后3~7天再开始MMI；ATD严重副作用者予锂剂。
4.发现甲减及时给予左甲状腺素替代治疗。
5.中重度活动性GO不宜应用RIA。
手术治疗（▲▼上下滑动查看全部内容）
适应症
1.巨大甲状腺肿有压迫症状。
2.怀疑合并恶性结节。
3.合并甲旁亢。
注意事项
1.需由经验丰富的外科医生实施手术。
2.ATD和β肾上腺素受体拮抗剂术前控制甲功和心率。
3.甲状腺手术范围宜尽可能彻底，避免甲亢或肿瘤复发。
五
老年临床甲亢的治疗目标
1、快速恢复甲功正常，使TSH在正常上限，FT4在正常下限，避免甲亢复发；使用抗甲状腺药物者为避免甲亢复发可长期小剂量维持治疗；也可采用放射碘或手术措施，RIA和手术后及时替代治疗避免甲减。2、重视改善临床症状，如：可给予β肾上腺素受体拮抗剂控制心律，若有房颤则给予抗凝治疗，并发的心脏疾病同时治疗。甲功好转仍有AF（房颤）者药物或可使用电复律；针对HF（心衰），可给予利尿、ARB或ACEI等治疗，同时注重补充钙剂和维生素D，有骨质疏松、脆性骨折史或骨折高风险者给予双膦酸盐等抗骨松治疗，治疗全程注重改善患者生活质量。3、重视预防和治疗心血管并发症。老年人甲减一
老年临床甲减的流行病学[1]
临床甲减患病率随年龄增加而增加，且女性高于男性。二
一些老年临床甲减的研究表明
1、根据第三次全美健康与营养调查，健康老年人TSH水平上限高于健康年轻人。TSH过高或过低均显著增加心血管死亡风险[10][11]。2、甲减治疗不足或过量也存在危害，TSH10mIU/L的患者缺血性心脏病、心衰、脆性骨折风险增加；TSH0.1和TSH4~10或10mIU/L全因死亡率增加[12][13]。3、但一项4年的随访提示，年龄85~89岁的甲减及亚临床甲减者寿命延长，心血管疾病的死亡率降低[14]。三
老年临床甲减的临床特点
病因主要包括：原发性甲减（占99%）；继发性甲减；消耗性甲减；甲状腺激素不敏感综合征。临床表现1.发病隐匿，病程较长，缺乏特异症状和体征。2.影响认知功能与生活质量。3.导致血脂异常、增加缺血性心脏病和心力衰竭风险。4.重症病人可以发生黏液性水肿昏迷。四
老年临床甲减患者起始治疗方案
1、根据年ATA甲减代替治疗指南推荐[15][16][17]（▲▼上下滑动查看全部内容）
若无心脏病及其危险因素，则左甲状腺素起始剂量为50ug/d，「年ATA甲减治疗指南中提到无心脏病的老年患者『65~70岁』L-T4可以从全剂量开始，但是我们仍建议50ug起始」。若合并心脏病，则起始剂量为12.5~25ug/d。若心脏状态不详的老年患者起始剂量是12.5ug/d，4~6周后检测甲功指标，主要对TSH进行监测，根据指标进行剂量调整，调整范围主要在12.5~15ug/d。「在TSH尚未达标前，4~6周监测1次，达标后则4~6月监测1次。」2、除粘液性水肿昏迷外，甲状腺激素替代应小剂量起始，根据效果逐渐增量。3、需根据患者的体重及年龄决定其所需总剂量：临床上常用患者的理想体重来计算L-T4的日剂量，因为瘦体重才是每日需求量最好的预测指标。五
L-T4的剂量调整
1.一旦估测心血管耐受了起始剂量，则以每2~4周调整12.5~25ug的速度逐步增加每日左甲状腺素的剂量。2.在调整剂量之前应该评估心脏状态，注意监测心率，避免心动过速如果加量过程中出现心脏状态不稳定，如心绞痛、心衰或心律失常，则数天至数周内均停止增加剂量。4.在70岁和80岁老年体内下丘脑-垂体-甲状腺轴平衡通常较慢，每次剂量调整后需6~8周达到稳态，如没有等待足够长的时间进行剂量调整，可能导致医源性甲亢。六
L-T4治疗剂量的影响因素[11][18]
1、老年人L-T4吸收能力下降。2、老年人体内L-T4的清除减慢，生理需要量减少，完全替代量约为75μg/d或1.0μg/kg/d。3、一些同服药物可能影响L-T4吸收，如碳酸钙、质子泵抑制剂、胆汁酸螯合剂、消胆胺、质子泵抑制剂等，与L-T4服用间隔应当在4小时以上。4、共患疾病若有肾病综合征、萎缩性胃炎等，则L-T4需求量上升。七
老年甲减的替代治疗目标
1.甲减的症状和体征消失，血清TSH在正常上限，TT4、FT4水平维持在正常下限范围。2.≥70~80岁的老年甲减患者L-T4治疗的TSH目标范围：4~6mIU/L。3.有心律失常或骨质疏松性骨折风险的老年患者，TSH应提高至6或7mIU/L。4.医源性甲状腺毒症可能会产生对健康不利的影响，如房颤和骨质疏松。5.甲减替代治疗期间，老年人应避免TSH0.1mIU/L。注意鉴别「中枢性甲减」其病因是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少。典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现是：TSH减低、TT4减低，但约20%的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高。继发于下丘脑和垂体的甲减，以血清FT4、TT4达到正常范围作为治疗的目标,不以TSH作为监测指标。最后
一点小结
总而言之，老年临床甲亢应使用抗甲药快速控制甲功，RIA彻底治疗甲亢避免复发，及时纠正甲减维持血清TSH到正常范围内。同时兼顾治疗心血管疾病、骨质疏松等并发症和伴发症。老年甲减应根据年龄、具体情况，制定个体化替代治疗的TSH靶目标。本文内容，已获得李玉姝教授授权，于「内分泌时间」发布策划琦敏内容整理
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dxy.cn参考文献：[1]LiYZ,etal.Thyroid.;30(4):-.[2]LaugbergP,etal.JofIntMed.;:-.[3]Lillevang-JohansenM,etal.Thyroid.[4]Lillevang-JohansenM,etal.JClinEndocrinolMetab.;:–.。[5]HeeringaJ,etal.ArchInternMed.;:–24.[6]FranklynJA,etal.JAMA.;:71-80.[7]PearceSH.ClinEndocrinol(Oxf).;61:-.，[8]WangMT,etal.BrJClinPharmacol.;78:–[9]中华医学会核医学分会.《中华核医学与分子影像杂志》,；33:83-94.；[10]SurksMI,etal.JClinEndocrinolMetab.;92:-82[11]JonklaasJ,etal.Thyroid.;24:-.[12]GencerB,etal.EndocrMetabImmuneDisordDrugTargets.;13(1):4-12.[13]ThayakaranR,etal.BMJ.;:l.[14]GusseklooJ,etal.JAMA.;:–9.[15]JonklaasJ,etal.Thyroid.;24:-.[16]GregermanRI.JClinInvest;41:.[17]ShakaibU.SouthMedJ.;98:.JonklaasJ,etal.Thyroid[18]KundraP,etal.MedClinNorthAm.;96:-95.（▲▼上下滑动查看全部内容）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
