医治白癜风的专家 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4283860.html 在此与大家分享《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（版） 一、甲状腺结节概述 甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病，是一种常见的甲状腺疾病。甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及，但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。触诊获得的甲状腺结节患病率为3%～7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20%～76%。 年中国中国十城市甲状腺疾病流行病学调查，沈阳、北京、济南、西安、成都、南京、上海、武汉、贵阳、广州10所城市15,例城市成年居民接受调查。与年5年前瞻性研究相比，甲状腺肿患病率显著下降(2.9%vs5.02%，p=0.)，但甲状腺结节的患病率显著增加(12.8%vs2.78%，p=0.)。同样出现显著增加趋势的还有亚临床甲减的发生率（16.7%：3.22%)，TPOAb阳性率(11.5%vs9.81%)，以及TgAb阳性率(12.6%vs9.09%)，然而在临床甲亢，亚临床甲亢方面患病率无显著增加。 甲状腺结节分为增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节、囊肿、炎症性结节。其中肿瘤性结节分为甲状腺良性腺瘤和甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺髓样癌、Hürthle细胞癌、未分化癌、淋巴瘤等及转移癌）。总体来说，均可归于良性结节和恶性结节。 甲状腺细胞主要有甲状腺滤泡上皮细胞和甲状腺滤泡旁细胞。因此，可根据甲状腺癌的细胞来源和分化程度进行分型。起源于甲状腺滤泡上皮细胞的甲状腺主要有分化型甲状腺癌和未分化癌，而乳头状癌和滤泡状癌则是分化型甲状腺癌的常见类型，占所有甲状腺癌的95%。分化型甲状腺癌因其分化程度高，预后良好，，女性发病是男性2～4倍。另一种起源于甲状腺滤泡旁细胞的甲状腺癌为髓样癌。 二、甲状腺结节的评估 甲结节的评估要点就是甲结节良恶性鉴别。诊断的核心内容包括4方面：病史、临床表现、体格检查和实验室及辅助检查。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 推荐1-1:甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别A）。 年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治临床实践医学指南 新诊断甲状腺结节的重要临床处理主要为排除甲状腺恶性肿瘤。 病史方面，需高度重视年龄小于14岁或大于70岁、男性、有头颈部放射史、结节增长过快、有甲状腺癌家族史者。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 下述病史是甲状腺癌的危险因素： 1.童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 2.全身放射治疗史 3.有分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcancer,DTC)、甲状腺髓样癌(medullarythyroidcancer,MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史 4.男性 5.结节生长迅速 6.伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等) 7.伴吞咽困难或呼吸困难 年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治临床实践医学指南 病史：年龄；甲状腺疾病或肿瘤家族史；既往头颈部放射史；颈部包块生长速度；伴发音困难、吞咽困难或呼吸困难；甲亢或甲减症状；含碘药物或碘剂用药史（推荐级别B；最佳证据水平2级） 年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者治疗指南 甲状腺癌相关病史因素：童年期头颈部放射史、骨髓移植全身放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、1级亲属家族性甲状腺癌或甲状腺癌综合征[如PTEN错构瘤综合征（Cowden病）、家族性腺瘤性息肉病、Carney综合征、Werner综合征、DICER1综合征、多发性内分泌腺瘤病（MEN）2型——甲状腺髓样癌风险]、结节生长迅速和/或声音嘶哑 临床表现方面，如患者出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状则需高度重视。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 下述临床症状是甲状腺癌的危险因素： 5.结节生长迅速 6.伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等) 7.伴吞咽困难或呼吸困难 年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治临床实践医学指南 临床症状：大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性（推荐级别C；最佳证据水平3级） 年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者治疗指南 提示恶性可能的体格检查发现包括：声带麻痹、颈部淋巴结肿大和结节周围组织固定 体格检查中如发现结节质地硬且固定，无压痛、颈部淋巴结肿大等，应进一步进行实验室及辅助检查。 触诊时，应重视孤立结节，4/5DTC为单一结节，而颈部发现大而硬的淋巴结也要进一步评估。恶性结节者颈部下1/3常触及大而硬的淋巴结 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 下述体格检查结果是甲状腺癌的危险因素： 8.结节形状不规则、与周围组织粘连固定 9.伴颈部淋巴结病理性肿大。 年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治临床实践医学指南 体格检查：须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查（推荐级别A；最佳证据水平3级） 记录：结节的位置、一致性和大小；颈部压痛或疼痛；颈部淋巴结肿大（推荐级别C；最佳证据水平3级） 单个结节和多个结节的恶性风险相似（推荐级别B；最佳证据水平2级） 年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者治疗指南 应对甲状腺和邻近颈部淋巴结进行全面的体格检查 提示恶性可能的体格检查发现包括：声带麻痹、颈部淋巴结肿大和结节周围组织固定 甲状腺结节的辅助检查包括实验室检查、超声检查、FNAN、核素显像和其他检查。 年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治临床实践医学指南 高分辨率超声检查、TSH检测和FNAB是甲状腺结节治疗的基础。 实验室检查主要包括甲状腺功能检查和甲状腺球蛋白（Tg）及降钙素等指标。其中TSH水平的检测尤为重要，血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性，降钙素检测则主要用于髓样癌的诊断。 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。TSH的正常值参考范围为0.3～5.0mIU/L。 血清甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌，而三碘甲状腺原氨酸（T3）仅有20%白蛋白直接来自甲状腺，其余80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。正常情况下，循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白（包括甲状腺素结合球蛋白、甲状腺素结合前白蛋白以及）相结合，仅有0.02%为游离状态（FT4）；循环中T3的99.7%特异性与甲状腺素结合球蛋白结合，约0.3%为游离状态（FT3）。结合型与游离型之和为总T4（TT4）、总T3（TT3）。 正常成人血清TT4水平为64～nmol/L（5～12μg/dl），TT3为1.2～2.9nmol/L（80～ng/dl），FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dl），FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dl）。 甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等，因此，血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。 甲状腺体积正常、TSH0.4～4.0mIU/L时，Tg值为3～40μg/L。 降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ctpg/ml（ng/L）提示甲状腺髓样癌（MTC）。正常基础血清降钙素值应低于10ng/L。 实验室检查主要包括甲状腺功能检查和甲状腺球蛋白（Tg）及降钙素等指标。其中TSH水平的检测尤为重要，血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性，降钙素检测则主要用于髓样癌的诊断。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 推荐1-2:所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐级别A）。 推荐1-3:不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F）。 推荐1-4:不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测（推荐级别I）。 年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者治疗指南 血清TSH检测 A)甲状腺结节患者初次评估时应检测血清TSH（强烈推荐、中等质量证据）。 B)若血清TSH低于正常，应进行放射性核素（最好为I）甲状腺扫描（强烈推荐、中等质量证据）。 C)若血清TSH正常或升高，不应进行放射性核素扫描作为初次影像学评估（强烈推荐、中等质量证据）。 血清TSH低于正常时，应进行放射性核素扫描以判断甲结节功能（高功能即热结节、正常功能即温结节、低功能即冷结节），若为热结节则认为结节为良性，无需进行细胞学评估。 血清甲状腺球蛋白（Tg）检测 不推荐甲状腺结节初始评估时常规检测血清Tg（强烈推荐、中等质量证据）。 血清降钙素（Ct）检测 不建议也不反对甲状腺结节患者常规检测血清Ct（不推荐、证据不足）。 辅助检查中，高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。 甲状腺及颈部淋巴结超声检查是甲状腺疾病最敏感的检查方法。 超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。 颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 推荐1-5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别A）。 推荐1-6超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别C）。 年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者治疗指南 所有已知或可疑甲状腺结节患者应进行甲状腺和颈部淋巴结超声检查（强烈推荐、高质量证据）。 FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法，主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变，关键在于穿刺取材和阅片。 而甲结节术前诊断中，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法，可作为术前诊断的金标准。理论上，凡直径超过1cm的甲结节均可考虑进行FNAB检查。 推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法（推荐级别A）。 推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率（推荐级别B）。 凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。 年～年15年间，共名进行FNAB的甲状腺结节患者，名进行传统FNAB（C-FNAB，即触诊穿刺）、名进行超声引导下FNAB（SG-FNAB）。 C-FNAB与SG-FNAB甲状腺癌检出率分别为1.6%与2.1%。C-FNAB与SG-FNAB的总细胞结果具有统计学显著性差异（P0.0）。 C-FNAB细胞学样本取材不满意率为8.7%（次），而SG-FNAB仅为3.5%（次） C-FNAB与SG-FNAB相比的敏感性、特异性和整体诊断准确性分别为91.8%vs.97.1%、68.8%vs.70.9%和72.6%vs.75.9%。 年～年间，名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=）和超声引导组（n=）,结果显示，触诊穿刺组取材不满意率为27.2%，超声引导为12.5%(P=0.)。 根据国际相关标准和国内相关报道，FNAB结果判定可分为5类：无法诊断或取材不满意、良性、不确定（不确定的非典型细胞、不确定或可疑的滤泡状细胞肿瘤）、可疑恶性、恶性。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法（推荐级别A）。 推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率（推荐级别B）。 推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测（推荐级别C）。 年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治临床实践医学指南 应根据超声检查和FNAB指导甲状腺结节的临床处理（推荐级别A、最佳证据水平3级）。 超声引导下进行FNAB的细胞学诊断更为可靠，无法诊断率更低（推荐级别B、最佳证据水平3级）。 年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者治疗指南 FNA是甲状腺结节评估具有临床指征时的选择性操作（强烈推荐、高质量证据）。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 推荐1-7：直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺I或99mTc素显像，判断结节是否有自主摄取功能（推荐级别A）。 年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治临床实践医学指南 若TSH水平低于参考范围下限或可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿，应进行放射性核素显像（推荐级别B、最佳证据水平3级）。 在碘缺乏区域，即使TSH正常，考虑进行放射性核素显像，以排除单个甲状腺结节或多个结节的自主性（推荐级别C、最佳证据水平3级）。 I或99mTcO4–（高锝酸钠）可用于放射性核素甲状腺扫描（推荐级别B、最佳证据水平3级）。 除可疑低摄取甲状腺肿外，不推荐I甲状腺摄取用于常规诊断（推荐级别A、最佳证据水平3级）。 年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者治疗指南 甲状腺多个结节患者也可考虑放射性核素扫描，以识别和获得适当的低功能结节。 血清TSH浓度≤正常的多结节患者显示部分为自主性结节，应考虑放射性核素（最好为I）甲状腺扫描，直接与超声图像对比，确定1cm结节的功能。 当然，甲状腺癌确诊最准确的方法是术后组织病理学检查。 乳头状癌和滤泡状癌，髓样癌典型病理图例 三、甲状腺结节的处理 甲状腺结节根据良恶性处理原则有所不同，良性结节的处理包括随访、手术治疗和非手术治疗，恶性结节的处理包括手术治疗、术后I治疗和TSH抑制治疗等。 大多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗（TSH抑制治疗、放射性碘及其他治疗）。 对多数甲状腺良性结节，可每隔6～12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者,接受手术、TSH抑制治疗或I治疗者）还需随访甲状腺功能。 如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔（推荐级别C）。 推荐1-13：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证（推荐级别B）。 年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者治疗指南 甲状腺结节的随访则是以超声征象分类和超声引导下FNAB为依据： 不符合FNAB条件的结节随访 A)超声高度可疑结节：6～12个月内重复超声检查（弱推荐、低质量证据） B)超声低至中度可疑结节：12～24个月内考虑重复超声检查（弱推荐、低质量证据） C)直径1cm的超声极低可疑结节（包括海绵状结节）和纯囊性结节： 超声监测恶性风险的作用及时间间隔未知。若重复超声检查，应在24个月时进行（不推荐、证据不足） D)直径1cm的超声极低可疑结节（包括海绵状结节）和纯囊性结节无需常规超声随访（弱推荐、低质量证据） E)直径5mm的超声无高度可疑征象结节无需常规超声随访，若重复超声检查，应在≥24个月时进行（弱推荐、低质量证据） FNAB细胞学检查良性结节的随访 A)超声高度可疑结节：12个月内重复超声检查和超声引导下FNAB（强烈推荐、中等质量证据） B)超声低度至中度可疑结节：12～24个月时重复超声检查 如果超声显示增长（至少有2条径线增加超过20%且≥2mm或体积增大50%）或发生新可疑超声征象，重复FNAB或重复超声检查继续观察，继续增长者重复FNAB（弱推荐、低质量证据）。 C)超声极低可疑结节（包括海绵状结节）：超声监测和评估结节增长作为是否重复FNAB的指标，对检测受限漏诊的恶性结节的作用未知。若重复超声，应在24个月时进行。 D)若结节重复超声引导下FNAB细胞学结果仍为良性，超声监测结节继续恶性风险不再是适用（强烈推荐、中等质量证据） 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗（推荐级别B）。 下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。 年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治临床实践医学指南 以下情形均为良性甲状腺结节患者手术治疗的适应证：颈部受压、吞咽困难、窒息感、呼吸短促（尤其是平卧时）、劳力性呼吸困难、声音嘶哑、疼痛。 若超声显示甲状腺结节体积显著增大或征象改变，即使FNAB结果为良性，也应考虑手术切除。 有症状的单结节性甲状腺肿或多结节性甲状腺肿，无论甲功正常还是亢进，可用手术治疗。 良性单结节性甲状腺肿最佳切除范围为腺叶+峡部切除术，多结节性甲状腺肿为全/近全甲状腺切除术。 年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者治疗指南 重复FNAB后正在生长的良性结节若体积大（4cm）、引起压迫和结构改变症状或基于临床考虑可考虑手术（弱推荐、低质量证据）。 良性的复发性囊性甲状腺结节若有压迫症状和美观考虑应考虑手术切除（弱推荐、低质量证据）。 手术切口可分为3类： I类切口是指清洁切口，非外伤性的、未感染的伤口，手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 Ⅱ类切口是指可能污染的切口，手术时可能带有污染的缝合切口，切口可能受到空腔内脏内含物的沾染。 Ⅲ类切口是指污染切口，邻近感染区或组织直接暴露与感染物的切口。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。 建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。 内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。手术径路包括胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路和其他径路。建议选择手术径路时，应尽量减少创伤，并且避免非Ⅰ类切口入路。 年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治临床实践医学指南 良性单结节性甲状腺肿最佳切除范围为腺叶+峡部切除术，多结节性甲状腺肿为全/近全甲状腺切除术。 年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗（推荐级别A）。 推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发（推荐级别E）。 接受甲状腺全切术者，术后即应开始L-T4替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后1个月），如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。 手术+I+TSH抑制治疗是DTC治疗三部曲。 初始治疗：手术+I+TSH抑制治疗 长期随访：长期监测使TSH水平长期控制达标 四、总结 概述 甲状腺结节概述
