病例帮甲状腺功能异常,是胺碘酮惹的祸

发布时间:2020-7-21

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男性,66岁。因“心悸、胸闷15天”到门诊就诊。

患者近15天来感心悸,伴有胸闷;无明显胸痛,无黑朦、晕厥等不适。活动后胸闷心悸加重。无少尿、双下肢浮肿等。

5年前患者扩张性心肌病,持续性室速植入ICD。术后长期服用培哚普利、美托洛尔等药物治疗。门诊定期复查心脏超声,LVEF维持在0.35-0.40水平,左室内径维持在60-65mm。

ICD术后随访前三年内有数次除颤治疗,近2年来无ICD治疗事件。患者5月前在外院就诊时Holter提示有频发多源性室早,遂加用胺碘酮0.2,qd口服。服用胺碘酮前门诊化验甲功正常。

既往无高血压、糖尿病、冠心病等其他疾病史。

查体:神清,精神状态稍差,口唇无紫绀,甲状腺未见明显肿大。BP/60mmHg,双肺呼吸音清,心率90次/分,律不齐。腹部平坦,双下肢无浮肿。

辅助检查:心电图示窦性心律,室性早搏,ST-T改变;Holter示窦性心律,频发多源性室早,24小时早搏次。血常规正常,肝肾功能正常;甲状腺功能检测:血清总T38.89nmol/L(0.92-2.79nmol/L),血清总T.56nmol/L(58.1-.6nmol/L),血清游离T.9pmol/L(3.5-6.5pmol/L),血清游离T.78pmol/L(11.5-22.7pmol/L),TSH0.01mIU/L(0.3-5.5mIU/L);甲状腺过氧化酶抗体及TSH受体抗体阴性。

1.扩张性心肌病慢性心力衰竭心功能II-III级;

2.心律失常持续性室性心动过速ICD植入术后频发室早;

3.药物相关性甲亢。

病情分析及诊疗经过:患者扩张性心肌病、慢性心衰、ICD术后、频发室早诊断明确。

Holter提示24小时室早数量余次,从数量上来讲,可能对患者心功能影响不大;患者频发多源室早予以胺碘酮治疗后心悸症状减轻,但目前已出现甲亢,考虑为长时间服用胺碘酮所致,决定停用胺碘酮,增大倍他乐克用量。

请内分泌科会诊后建议予以卡比马唑,40mg,qd,口服。患者服用卡比马唑5周后复查血常规示白细胞计数2.3×/L,中性粒细胞1.5×/L。内分泌科医生建议停用卡比马唑,予以泼尼松20mg,tid,口服;一周后复查白细胞恢复正常,激素治疗2周后甲功恢复正常,随后逐渐减少激素用量,8周后停用泼尼松口服。门诊随访2月,甲功正常。Holter示24小时室早次,患者无明显心悸、胸闷、气急等不适。

一、概述

胺碘酮是临床最常用的III类抗心律失常药物,是呋喃酚类含碘化合物,常用于各类室上性心律失常及部分室性心律失常患者的治疗。胺碘酮的碘含量约占其分子质量的37%,每天约有10%的碘被游离释放;胺碘酮可以抑制外周T4转化为T3,因此,长期应用可影响甲状腺激素代谢而诱发甲状腺功能异常。使用胺碘酮的患者约15-20%会出现甲状腺功能障碍,包括胺碘酮诱发甲状腺功能减退症(amiodarone-inducedhypothyroidism,AIH)和胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症(amiodarone-inducedthyrotoxicosis,AIT)。AIH及AIT均可发生于甲状腺功能正常者或存在基础甲状腺疾病的患者。AIT可分为两型:I型AIT(AIT-1)是由于血循环中高浓度碘致甲状腺激素合成增多所致,常见于结节性甲状腺肿或潜在Grave’s病患者;II型AIT(AIT-2)多发于甲状腺功能正常者,是由甲状腺炎症或甲状腺滤泡细胞破坏使甲状腺激素释放增多引起;部分患者可表现为混合型AIT。

胺碘酮对甲状腺功能的影响可能存在两种机制:一是大剂量碘负荷所致;二是胺碘酮本身的作用。胺碘酮抑制甲状腺激素合成中的脱碘酶活性来阻碍T4向T3转化,而后者是甲状腺激素作用的主要发挥者。

二、胺碘酮导致甲状腺功能异常的临床表现

胺碘酮致甲状腺功能异常患者临床表现相对具有多样性。AIH患者可以是亚临床甲减,也可以表现出明显甲减症状。如果患者在开始胺碘酮治疗后血液甲状腺指标提示甲减,应该考虑为AIH。高龄、女性、生活在高碘摄入区均是AIH发生的危险因素。既往有甲状腺炎病史患者也是AIH高危患者,需要严密监测甲状腺功能。

AIT患者的临床表现多种多样,有些患者无临床症状,仅在常规检查时发现,也有些患者可以出现心悸、多汗、怕热、体重减轻、紧张不安等典型甲亢症状。但由于胺碘酮具有部分β阻滞剂作用,患者的震颤、多汗及心动过速可能会被掩盖。同时服用华法林和胺碘酮的患者如果出现INR无法解释的波动时,应怀疑AIT;正在服用胺碘酮的患者心律失常复发或出现心悸、轻微头痛、晕厥也要警惕AIT之可能。

从临床及生化检查角度来看,AIT-1患者的临床表现类似Grave’s病,有典型甲亢症状,血清甲状腺激素水平升高,TSH降低,甲状腺自身抗体阳性;常合并弥漫性或结节性甲状腺肿,甲状腺摄碘率增加,彩色多普勒检查甲状腺血供增加。AIT-2多见于胺碘酮治疗前甲状腺正常患者,其甲状腺自身抗体通常阴性;触诊甲状腺多正常。甲状腺超声检查有助于区别AIT-1与AIT-2患者,AIT-2患者一般甲状腺体积正常或仅有小结节。

三、胺碘酮致甲状腺功能异常的临床处理

AIH的治疗与普通甲减患者相同,即使用甲状腺素替代治疗,目标是维持患者TSH水平在正常范围。

AIT患者的治疗则相对复杂,需要结合患者病情,并综合考虑心内科及内分泌科医生的意见而定。在不影响患者治疗效果的情况下,尽可能停用胺碘酮。两种类型的AIT治疗方法有所不同。对于明确的AIT-1型甲亢患者,如果可能,推荐停用胺碘酮。并使用抗甲状腺药物(如卡比马唑或丙基硫氧嘧啶)抑制甲状腺激素合成。用药期间需要注意该类药物对白细胞及粒细胞的影响。

部分AIT-2患者甲亢症状可以自行缓解,即使不停用胺碘酮。症状严重的患者建议使用激素治疗,推荐使用泼尼松40-60mg/天,1-2月后逐渐减量。

四、临床使用胺碘酮的注意事项

建议在胺碘酮治疗开始前检测甲状腺功能(TSH,FT4、FT3)及甲状腺抗体[甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)、TSH受体抗体(TRAb)],这样不但会检出潜在的甲状腺功能异常,而且还会检出可能导致胺碘酮相关甲状腺功能异常的高危患者(如甲状腺抗体阳性者)。此外,在应用胺碘酮3个月后应复查甲状腺功能,若此时甲状腺功能发生变化,可视为应用胺碘酮后的甲状腺功能状态。如甲状腺功能正常,推荐每3~6个月检测一次TSH和FT4。

参考文献

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