例如,放射性碘治疗后3周内应避免与儿童和孕妇密切接触 活动性graves眼病是放射性碘治疗的相对禁忌症,放射性碘治疗后甲状腺抗原的释放、以及其随后发生的甲状腺功能减退均与graves眼病恶化密切相关但是,对非活动性眼病患者而言,放射性碘治疗后眼病进一步加重的风险较低此外,吸烟患者放射性碘治疗后graves眼病恶化的风险较高,但是可通过短期使用泼尼松龙降低这种风险 使用这三种抗甲状腺药物治疗期间均可安全哺乳,但是,由于丙硫氧嘧啶有导致严重肝损伤的风险,现行指南建议哺乳期女性优先选择甲巯咪唑或卡比马唑作为抗甲状腺药物使用 甲状腺炎引起的甲状腺毒症是暂时性的,患者常会进展至甲减期,然后再自发缓解因此,对于这结节性甲状腺些患者而言,抗甲状腺药物治疗无效,应避免使用治疗常仅限于使用β受体阻滞剂控制症状但对于亚急性甲状腺炎患者而言,可能需要使用非甾体抗炎药物,偶尔甚至需要使用糖皮质激素,以控制疼痛症状 graves病是甲状腺毒症最常见的病因,约占所有甲状腺毒症患者的75%graves病常见于年龄30–50岁成年女性,但也可出现在不同性别的任何年龄段有其他自身免疫性疾病病史、甲状腺疾病或其他自身免疫性疾病家族史、以及吸烟患者均为graves病高危人群 graves病是妊娠期甲亢最常见的病因,但需要与妊娠期由β人绒毛膜促性腺激素介导甲亢相鉴别后者无眼病和巨大甲状腺肿,血清tsh受体抗体阴性,妊娠20周左右甲亢可自结节性甲状腺肿钙化发缓解 甲状腺毒症的临床表现 患者甲功正常后,可考虑下面两种治疗方案第一种方案被称为阻断替代疗法,硫代酰胺类药物剂量不变,并加用适当剂量的左旋甲状腺素以维持甲功正常第二种方案被称为减量法,硫代酰胺类药物每隔一段时间逐渐减量,以允许内源性甲状腺激素合成,并维持在正常范围内治疗6到18个月后停药,两种治疗方案的缓解率均可达到50%左右而且,不论是减量法还是阻断替代疗法,治疗18个月后再延长治疗周期并不能改善缓解率 甲状腺相关眼病 编辑:葛根 妊娠期甲状腺功能亢进症多于妊娠早期发生,常由于胎盘β人绒毛膜促性腺激素(结构上与tsh相似)刺激促甲状腺激素受体,导致甲状腺激素分泌增加引起妊娠期甲状腺功能亢进症常见于妊娠剧吐的孕甲状腺结节的症状妇,可能与这些孕妇循环中β人绒毛膜促性腺激素水平较高有关 抗甲状腺药物常见不良反应为皮疹,发生率约为5%粒细胞缺乏是抗甲状腺药物罕见的不良反应,但可危及患者生命,发生率约为1/300,患者常表现为咽痛、口腔溃疡和高热应告知所有接受抗甲状腺药物治疗患者这项不良反应,如果患者出现这些预警症状,应及时做全血细胞计数检查粒细胞缺乏常发生于抗甲状腺药物治疗前3个月,6个月后非常罕见 手术治疗 查看信源地址 妊娠和哺乳 术前应将患者甲状腺功能降至正常,但此时不能使用硫代酰胺类抗甲状腺药物,常使用碘化钾、卢戈碘液、或口服胆囊造影剂,大多数患者口服这些药物治疗5到10天后足以使甲状腺功能降至正常, 多结节性毒性甲状腺肿和毒性甲状腺腺瘤结节性甲状腺 meta分析结果表明,为了取得最佳放射性碘治疗效果,放射性碘治疗前甲巯咪唑和卡比马唑应至少停用1周以上但是,对于丙硫氧嘧啶,人们普遍认为放射性碘治疗前应停用丙硫氧嘧啶至少两周以上放射性碘治疗后为了控制甲状腺毒症,可重新起始抗甲状腺药物治疗 甲状腺全切术可有效治疗graves病药物治疗后复发的graves病患者、合并活动性graves眼病的患者、甲状腺肿巨大,有压迫症状的患者非常适合进行手术治疗 药源性甲状腺毒症 抗甲状腺药物治疗有轻度致畸风险丹麦一项全国性出生队列研究发现,使用卡比马唑或甲巯咪唑治疗孕妇,其后代先天畸形发生率为9.1%;使用丙硫氧嘧啶治疗孕妇,其后代先天畸形发生率为8.0%,而之前被诊断为甲亢,但多结节性甲状腺肿未治疗孕妇,其后代先天畸形发生率为5.4% 如何判断甲状腺毒症的病因 甲状腺毒症的病理生理机制 抗甲状腺药物治疗不能有效诱导多结节性毒性甲状腺肿或毒性甲状腺腺瘤患者甲状腺毒症得到长期缓解,因此,对于大多数多结节性毒性甲状腺肿患者而言,放射性碘治疗是最佳选择当患者不适宜行放射性碘治疗时,可考虑长期小剂量卡比马唑(或甲巯咪唑)或手术治疗 甲状腺炎 虽然流行病学研究显示,tsh水平降低与心房颤动风险增加有关,甚至在一些研究中,tsh水平降低与心血管死亡率增加有关,但这些患者中,仅有一少部分患者合并甲状腺疾病 妊娠和哺乳是放射性碘治疗的绝对禁忌症,而且,放射性碘治疗后6个月内,应建议患者采取避孕措施此外,在英国,患者接受标准甲状腺结节治疗计量放射性碘治疗后,应建议采取多项防护措施,将可能对他人造成的电离辐射伤害降到最低 甲状腺功能亢进症诊断常基于血清游离甲状腺激素水平升高,伴血清tsh水平被完全抑制(70pmol/l)、巨大甲状腺肿和近期有碘造影剂使用史患者可能需要加大硫代酰胺类药物剂量 亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎和产后甲状腺炎均可通过炎症破坏甲状腺滤泡,导致储存的甲状腺激素释放入血,最终形成短暂的甲状腺毒症 多结节性毒性甲状腺肿伴甲亢和毒性甲状腺腺瘤伴甲亢多是由一个或多个结节甲状腺激素过度分泌引起这些结节组织学上呈良性滤泡状腺瘤表现 亚临床甲亢 其他可导致甲状腺毒症的药物还包括锂剂、干扰素–α、高效抗逆转录病毒治疗、酪双侧甲状腺结节危害氨酸激酶抑制剂等,其机制无外乎自身免疫或破坏性甲状腺炎建议专科医师在处方这些药物有疑问时可联系内分泌医师 活动性graves眼病患者应避免放射性碘治疗,阻断替代疗法可能是活动性眼病患者的最佳治疗选择如果患者无法耐受抗甲状腺药物,可考虑甲状腺全切术同时,graves眼病患者还需要特殊治疗,需及早转诊给专科医师 131i治疗后6周至6个月期间,大多数graves病患者甲状腺功能恢复正常,并在随后易出现甲状腺功能减退当前,英国指南推荐用于graves病患者的常规131i剂量为370–550mbq,但是,有些患者可能会需要更大的剂量或者多次重复治疗 明确甲状腺毒症的病因至关重要,因为这决定着甲状腺毒症患者的治疗方案一些专家将甲状腺结节的症状甲状腺功能亢进症定义限制为甲状腺组织中甲状腺激素合成和分泌过多,并以此区分甲状腺毒症和甲状腺功能亢进症本文对当前成年甲状腺毒症患者诊断和治疗的循证医学证据进行总结 甲状腺毒症有时也可导致急性肌麻痹和重度低钾血症,被称为甲状腺毒性周期性麻痹甲状腺毒性周期性麻痹多见于合并甲状腺毒症的亚洲男性患者,常见诱发因素包括剧烈体力活动、高糖饮食、饮酒和感染 甲状腺毒症是一种因甲状腺激素分泌过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征由于甲状腺毒症的临床表现多种多样,因此,临床医师在每个临床专科都有可能碰到甲状腺毒症患者在欧洲,甲状腺毒症的年发病率约为1/2000 甲状腺毒症的典型临床表现包括双侧甲状腺结节危害体重下降、不耐热和心悸等,但是,患者常常合并各种不典型症状,而且,这些症状在不同年龄段患者中表现不一 抗甲状腺药物治疗是妊娠期graves病患者最主要的治疗方案而对于药物调整方案建议使用缓慢减量法,阻断替代疗法容易导致胎儿甲状腺功能减退和甲状腺肿风险增加 一项观察性研究发现,甲巯咪唑30mg起始治疗患者粒细胞缺乏发生率为0.8%,而甲巯咪唑15mg起始治疗患者粒细胞缺乏发生率为0.2%,提示抗甲状腺药物剂量是粒细胞缺乏的一个重要危险因素 放射性碘治疗后,患者应定期监测甲状腺功能,以早期发现放射性碘治疗引起的甲状腺功能减退 甲状腺毒症典型临床表现有体重下降、不耐热、心悸、双手细震颤、焦虑、以及疲乏无力但是,老年患者症状多不甲状腺结节微波治疗典型,一项观察性研究对超过3000例甲状腺毒症患者进行分析发现,年龄≥61岁患者中,超过半数患者的典型甲状腺毒症症状少于3条心房颤动是甲状腺毒症一个常见的并发症,多见于老年患者一项最新的研究流行病学研究发现,年龄超过65岁甲状腺毒症患者中,心房颤动的8年累积发病率高达13% 放射性碘治疗第一个月内,由于甲状腺激素释放入血,患者甲状腺毒症有进一步加重的风险,甚至可能诱发甲状腺危象为了降低这个风险,推荐巨大甲状腺肿、重度甲亢、缺血性心脏病、心衰和心律失常患者使用硫代酰胺类药物进行预处理,直至这些患者甲功正常再进行放射性碘治疗 毒性结节性甲状腺肿引起的甲状腺毒症常见于60岁以上的老年患者,而且生活在碘缺乏地区的人更易发生毒性结节甲状腺结节病因性甲状腺肿 亚临床甲亢是指患者血清tsh水平被抑制,且循环游离甲状腺素和游离t3水平在正常范围内80岁以上患者中亚临床甲亢的患病率为2–3%,且约有0.7%患者血清tsh水平被抑制到0.1miu/l以下前瞻性研究显示,超过50%亚临床甲亢患者,特别是那些tsh水平位于0.1–0.4miu/l以内的患者,其tsh异常只是暂时的 甲状腺切除术的长期并发症包括低钙血症(有甲状旁腺功能减退引起)和声带麻痹(手术损伤喉返神经引起) 当前观点倾向于给予年龄65岁以上、tsh水平<0.1miu/l患者抗甲状腺药物治疗,特别是那些合并心房颤动或其他心血管疾病的患者对于那些未治疗的亚临床甲亢患者而言,应每年定期检查甲状腺功能,警惕亚临床甲亢进展至临床儿童甲状腺结节症状甲亢的风险 放射性碘治疗常用于抗甲状腺药物治疗后复发、或者抗甲状腺药物治疗过程中出现严重不良反应的患者,同时,重度graves病、年龄<40岁、男性、巨大甲状腺肿、以及那些抗甲状腺药物治疗长期缓解率低的患者也应首先放射性碘治疗此外,那些可以接受终身甲状腺激素替代治疗的患者也可考虑放射性碘治疗最新的分析显示,早期使用放射性碘治疗是所有长期治疗方案中最价廉的方案而且,多项研究结果也显示,放射性碘治疗后,患者所有主要部位癌症风险与普通人群无显著差异 多种药物可抑制tsh水平,包括阿片类药物、左旋多巴、糖皮质激素、二甲双胍和左旋甲状腺素此外,tsh水平持续维持在一个较低的水平也可能提示更严重的系统性疾病,例如慢甲状腺结节症状性感染或隐匿性癌症 甲状腺毒症的病因 放射性碘治疗 胺碘酮引发甲状腺毒症多是由于自身免疫或破坏性甲状腺炎引起建议内分泌科医师与心内科医师密切合作,为这些患者制定最佳治疗方案英国最常见的是2型胺碘酮致甲状腺毒症,即因甲状腺细胞破坏导致激素释放过多所致,最新的随机对照试验显示,胺碘酮致甲状腺毒症患者最有效的治疗药物是泼尼松龙而对于1型胺碘酮致甲状腺毒症(由甲状腺细胞增生、功能亢进引起),则需要抗甲状腺药物治疗 graves病是一种由自身抗体介导的自身免疫性疾病,这种自身抗体可刺激促甲状腺激素(tsh)受体,引起甲状腺滤泡细胞增生,甲状腺激素分泌过多,从而导致甲状腺功能亢进和甲状腺弥漫性增生在此过程中,遗传因素和环境因甲状腺结节不治疗素(例如吸烟、精神应激和富碘饮食)均在graves病发生发展中发挥重要作用 特殊情况 甲状腺危象是甲状腺毒症患者一个罕见并发症,可危及患者生命,表现为心动过速、发热、精神状态改变、心力衰竭和肝功能异常治疗依从性差、手术、感染、分娩和外伤是甲状腺危象常见诱发因素 多项病例对照研究显示,graves病诊断前一年内,患者各种主要的不良生活事件发生率增加,提示精神应激可能是graves病的触发因素观察性研究显示,产后graves病新诊断病例和复发病例均增加,提示分娩也是graves病发生的附加危险因素此外,免疫抑制治疗恢复期患者,例如hiv患者在高效抗逆转录病毒治疗期间也是graves病发生的高危人群 通常认为女治疗甲状腺结节食物性、年龄>40岁、甲状腺体积较小、无甲状腺外临床表现、轻度高甲状腺素血症、t3型甲亢、以及tsh受体抗体滴度较低的患者,抗甲状腺药物治疗后缓解率较高 多种药物,包括胺碘酮、碘剂、锂剂、干扰素–α、高效抗逆转录病毒治疗、酪氨酸激酶抑制剂和左旋甲状腺素等,也可通道不同途径导致甲状腺毒症 131i口服后被甲状腺组织高度摄取和浓集,并释放出β射线和α射线其中,β射线在组织内的射程约2mm,引起甲状腺组织dna损伤,导致甲状腺细胞死亡 不同种类抗甲状腺药物所致先天畸形的类型有差异,皮肤发育不全、后鼻孔闭锁、气管食管瘘和脐疝常见于卡比马唑和甲巯咪唑暴露的胎儿,而面部、颈部、尿路畸形多结节性甲状腺肿和先天性心脏病多见于丙硫氧嘧啶暴露的胎儿现行指南建议妊娠早期优先考虑丙硫氧嘧啶
