。。病案是病人的医疗记录，是诊断和治疗的原始档案，是病人的就医档案，也是医生的行医档案。。。病案是医疗、教学和科研的宝贵资源，被称为“金库”和三宝（医生、病案、图书馆）之一。医院水准的重要标志，它的日渐突显的文件性，得到了与日俱增的高度重视；病案的数字化，也使其蕴藏着更大的能量。。。医院，一个医生，将用历史和毕生在病案中书写（无论是手书抑或计算机）对医学、对病人、对生命的敬畏，也是在医疗过程中最真实的感验和庄严的仪式。。。“优秀病历展”中展出的病历是从道里院区各临床科室推荐的病案中评选出的优秀病历。共分十六项内容展出。因展出篇幅限制，现陆续展出八项内容，每项内容分为“书写要求、病历实例”两部分。书写要求医院协会病案管理专业委员会的部分专家根据多年的实践经验。参考卫生部《病历书写基本规范》要求，提炼出书写病案各个部分的基本要求，这些要求简明扼要、易理解、易记忆。病历书写达到这样的要求，就达到合格的标准。限于水平及篇幅有限一些优秀的病历已有同类记录而未被选用，仅致歉意。在此，感谢各科组织评审者及院领导和科主任对本次活动的大力支持和协助。 。。。。。。入院记录书写规范 。。1.自然项目完整。。2.主诉：症状、体征、持续时间、医学术语、能导出第一诊断，一般不多于20字。。。3.现病史。（1）发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、影响因素。（2）主要症状描述：部位、程度、演变等。（3）其他伴随症状：与主要症状关系、演变。（4）住院前诊疗过程：首诊时间、医院、具体检查结果、诊断及治疗、疗效。。。4.既往史、个人史、婚育史、家族史。。5.体格检查：重点描述专科情况、记录阴性体征。。6.辅助检查：按类别、时间顺序、医院。。7.初步诊断： 优秀病历： 主诉：间断性头痛、头晕10年余。现病史：该患为大兴安岭韩家园林业局励志学校化学教师，工作中接触二硫化碳、浓盐酸、浓硝酸、碘、硫、磷、砒霜、氰化钾等化学药品，10年余前（年10月3日）该患所在学校化学实验室药品室搬迁，搬迁过程中发现部分药品失去标签、且挥发，工作约2小时后患者自觉头痛、头晕，头皮发麻发木，胸闷、气短，周身皮肤瘙痒、出现大块红斑，此后又继续工作3日（上午住院治疗，具体治疗不详，下午搬迁），约1个月后皮疹消退，但仍有阵发性头痛、头晕，反应迟钝，计算力差，记忆力明显下降，年12月14日经我院职业中毒诊断组诊断为“职业性急性化学物中毒性神经系统疾病、轻度中毒性脑病”，间断于我院住院治疗，给予改善脑供血及脑代谢等对症治疗（详见省二院病历、、、、、、、），于我院出院后上述症状反复发作，医院静点佰塞通及口服恩必普、金纳多等药物治疗，患者仍有阵发性头痛，为后枕部、顶部闷痛，阵发性头晕、胸闷、气短、心悸，眼干、眼痛、畏光，视物模糊，听力下降，耳鸣，劳累后及夜间明显，返酸、胃胀，困倦乏力，反应迟钝，记忆力减退，近1年始终于我院住院治疗，给予改善脑供血及脑代谢等对症治疗（详见省二院住院病历、、），患者头痛、头晕等症状时轻时重，耳鸣、视物模糊等无明显变化，因患者住院时间较长，为规范病历管理，今日重新办理入院，门诊以“职业性急性化学物中毒性神经系统疾病”收入院。发病以食欲差，二便正常，睡眠尚可。既往史：19年前曾患心肌炎，已治愈，年于我院住院期间诊断为“甲真菌病”，治疗后好转，仍有复发，双肾结石、结节性甲状腺肿病史1年余，预防接种史不详，否认药物及食物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎及结核等传染病史，否认高血压病、冠心病及糖尿病史，否认输血史。职业史：该患为大兴安岭韩家园林业局励志学校化学教师，从事化学实验工作，工作中接触二硫化碳、浓盐酸、浓硝酸、碘、硫、磷、砒霜、氰化钾等化学药品后患者自觉头痛、头晕，头皮发麻发木，胸闷、气短，周身皮肤瘙痒、出现大块红斑，此后又继续工作3日（上午住院，下午搬迁），约1个月后皮疹消退，但仍有阵发性头痛、头晕，反应迟钝，计算力差，记忆力明显下降。 个人史：生于山东省郓城县，后迁至加格达齐，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，无嗜烟，无嗜酒，否认吸毒、性病、冶游史。25岁与一健康男性结婚，夫妻关系和睦，婚后育有1女，均身体健康，无流产史。月经史：14（3-5）/(28-30)52,经量中等，无痛经，无经期不规则。家族史：父亲81岁因“败血症”去世，母亲85岁去世，死因不详，1兄5姐均身体健康，无肝炎、结核等家族性传染性疾病史，无色盲、血友病、糖尿病、高血压等家族性遗传性疾病。上述病史记录已经征得陈述者确认无误并签字：xxx 与患者关系：患者本人签字时间：XXXX年XX月XX日XX：XX 。。。。。。。体格检查T：36.4℃P：86次/分钟R：20次/分钟BP：/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，无病容，自主体位，表情焦虑，神志清，查体合作。皮肤黏膜：皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无水肿，皮肤弹性良好，左足拇趾趾甲增厚，变黄。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部：头颅无畸形。眼：眼睑无水肿、下垂、倒睫，睑结膜无苍白、充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，眼球双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，集合反射正常。耳：耳廓正常，无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，双耳听力粗测下降。鼻：鼻部外形无异常，无鼻翼扇动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口腔：口唇红润，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸部：胸廓：胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷，无压痛，乳房正常。肺：视诊：呼吸平稳，节律规则。触诊：无异常语颤，双侧呼吸对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊清音。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心：视诊：心前区无隆起。触诊：心前区无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大，如下所示： 听诊：心率86次/分，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。大动脉及血管：桡动脉脉率86次/分，节律规则，无短绌脉，无奇脉和交替脉，未扪及水冲脉，搏动尚可，弹性尚可，未见毛细血管异常搏动，未闻及股动脉枪击音及杜若兹二重音。腹部： 视诊：腹平，无胃肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见腹部瘢痕。触诊：软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，Murphy征阴性。叩诊：肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊：肠鸣音正常，约4次/分。肛门、外生殖器：肛门、外生殖器未查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，棘突无压痛、叩痛。四肢无畸形，双下肢无水肿，肌肉无萎缩、无压痛，关节无畸形、肿胀、强直、活动受限。神经反射：详见专科检查。。。。。。。。专科检查。。意识清楚，语言流利，赘述，定向力、理解力正常，计算力、记忆力下降，双侧瞳孔等大约3.0mm，同圆，对光反射灵敏，双耳听力粗测下降。四肢肌力5级，肌张力正常，左侧肢体针刺痛觉减退，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射对称存在，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征及Chaddock征阴性，颈强阴性，三颤征阳性。。。。。。。。辅助检查暂无。。。。。。。。病历小结。。某某，女，52岁，化学教师。间断性头痛、头晕10年余。患者工作中接触二硫化碳、浓盐酸、浓硝酸、氰化钾等化学药品后出现头痛、头晕、胸闷、气短，周身皮肤瘙痒、起红斑，年12月14日经职业中毒诊断组诊断为“职业性急性化学物中毒性神经系统疾病，轻度中毒性脑病”。经治疗目前仍有阵发性头痛、头晕、胸闷、气短、心悸，眼干、眼痛、畏光，视物模糊，听力下降，耳鸣，返酸、胃胀，困倦乏力，反应迟钝，记忆力减退。既往19年前曾患心肌炎，已治愈，双肾多发小结石、结节性甲状腺肿病史1年余。查体：T:36.4℃，P:86次/分，R:20次/分，Bp:/70mmHg。神清语利，表情焦虑，赘述，计算力、记忆力下降，双耳听力粗测下降，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧桡反射、膝腱反射对称存在，双侧Babinski征阴性，左侧肢体针刺痛觉减退，三颤征阳性。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率86次/分，节律规则。腹软，无压痛及反跳痛，肝.脾未及。左足拇趾趾甲增厚，变黄。 临床确定诊断： 1、职业性急性化学物中毒性神经系统疾病2、轻度中毒性脑病。。。。。。。。。。。。主治医师：XX 。。。。。。。。。。。-03-:00 临床初步诊断： 职业性急性化学物中毒性神经系统疾病。。。。。。。。。。。。住院医师：XXX。。。。。。。。。。。-03-:25 出院诊断： 1、职业性急性化学物中毒性神经系统疾病2、轻度中毒性脑病。。。。。。。。。。。。主治医师：XX。。。。。。。。。。。-06-:01 赞赏
