甲亢危象的诊断与治疗

其诱因最常见的是细菌感染，甲状腺手术术前准备不充分、创伤、精神刺激、应激等也是常见的诱发因素。中断抗甲状腺药物治疗、I治疗1-2周后甲状腺组织大量破坏致大量甲状腺激素入血、胺碘酮或含碘造影剂能刺激T3、T4大量释放也偶克诱发甲亢危象。

发病原因可能与下列因素有关：一是大量甲状腺激素释放至循环血中。可能由于甲状腺手术、不适当的停用碘剂、放射性碘治疗后或服用大量甲状腺激素造成；二是血中游离甲状腺激素增加。感染、甲状腺以外其他部位的手术等应激可使血中甲状腺激素结合蛋白浓度减少，与其结合的甲状腺激素解离血中游离甲状腺激素增多。

甲亢危象临床上多见于中年女性，多表现为原有的甲亢症状加重。凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者，在有诱因的情况下突然出现以下表现，应考虑甲亢危象：

①原有症状体征明显加重；

②高热一般体温超过39℃，同时有大汗一般退热措施效果不佳；

③心动过速或心律失常，特别是房颤和室上性心动过速，血压升高，脉压增大；

④心血管中枢神经系统表现：心率快、心音亢进、抽搐等。

甲状腺功能检查可表现为：血清总T3、总T4、rT3水平明显高于正常。但也有不典型者总T3、总T4、rT3水平升高不明显或正常。

Burch和Wartofsky提出以半定量为基础的甲亢危象临床诊断标准（表1），以区别重症甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。临床上，建议适当放宽甲亢危象的诊断标准，当难以区别甲亢危象和甲亢危象前期时，应按甲亢危象处理，尽量降低死亡率和致残率。

表1甲亢危象的诊断标准

注：分数≥45为甲亢危象；分数25-44为危象前期；分数＜25无危象

少部分患者的症状和体征不典型，突出的特点为表情淡漠、嗜睡、低热、明显的乏力、心率慢及恶病质，最后陷入昏迷，甚至死亡。临床上称为“淡漠型”甲亢危象。

甲亢危象急剧凶险，急需抢救治疗，不应等完整资料方行处理。

①抗甲状腺药物，阻碍甲状腺激素合成首选丙基硫氧嘧啶，此药不但可以抑制甲状腺激素合成，而且还可以T4向T3转变。首次mg，继以mg，6-8h一次，昏迷者可鼻饲给药。

②应用碘剂抑制已合成的甲状腺素释放碘可抑制蛋白水解酶的作用，使甲状腺球蛋白上的甲状腺激素不被水解从而减少甲状腺激素向血中释放。复方碘溶液每次10-20滴鼻饲，每6小时一次，病情危重时亦可用碘化钠1g溶于ml液体中静脉滴注，2-3g/d。当急性症状控制后，碘剂可减量，一般用3-7d后可停药。碘剂对外科手术后引起的甲亢危象无效。极少数患者应用碘剂可出现药疹、结膜炎、腮腺炎等副作用。

降低周围组织对甲状腺激素－儿茶酚胺的反应

①β肾上腺素能受体阻滞剂。对老年人合并心脏病特别是心功能不全或心脏传导阻滞者慎用，支气管哮喘禁用。

②儿茶酚胺耗竭剂，利血平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但由于利血平易透过血脑屏障而引起意识改变，对病情观察不利。

③去甲肾上腺素释放阻滞剂：胍乙啶1mg/kg，用药12h后心率减慢，震颤减轻，体温下降，应用3-6d后可获全部药理作用。副作用有直立性低血压及腹泻但不影响患者意识。

④清除血循环中的甲状腺激素血循环中的甲状腺激素可以采用血液透析等方法进行清除。

⑤拮抗应激，应用肾上腺皮质激素在发生甲亢危象时对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。

⑥积极控制诱因有感染者应采用有效抗生素控制感染，伴有其他疾病者应同时治疗。

其他

①镇静，对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌肉注射或静注也可苯巴比妥钠0.1-0.2g肌肉注射6-8h一次或利血平1-2mg肌肉注射4-8h一次，但利血平不宜用于反应迟钝或昏迷患者。

②维持水电解质平衡，纠正失水失钠和失钾。

③对症处理：吸氧补充大量维生素尤其Ｂ族维生素、降温等。

早期诊断，合理治疗在治疗过程中不能突然中断抗甲状腺药物或骤减药量，尽量避免诱发甲亢危象的各种因素，避免精神刺激。当患者处于感染及应激状况下应积极治疗感染，密切观察病情变化，一旦有危象早期表现即应按危象处理。

来源：医脉通

甲状腺危象诊断推荐

甲状腺危象是一种内分泌急症，其特征是在发病后数天或数小时内迅速恶化，并与高死亡率相关联[1-4]。大多数甲状腺危象病例是由一些外部诱发条件与潜在甲状腺自身情况(通常是未治疗或未控制的Graves病)共同导致的，但也罕见于其他甲状腺毒性疾病，如破坏性甲状腺炎、毒性多结节性甲状腺肿、分泌促甲状腺激素的垂体腺瘤、分泌绒毛膜促性腺激素的葡萄胎或转移性甲状腺癌[13-17]。甲状腺危象也可由医疗诱因引起，如甲状腺切除术、非甲状腺手术、放射性碘治疗、甲状腺机能亢进患者暴露于过量碘或摄入过量甲状腺激素[1-4]。此外，据报道，包括胺碘酮、索拉非尼（sorafenib）和依匹利木单抗（ipilimumab，伊匹单抗）在内的几种可导致甲状腺毒症作为不良事件的药物，也可导致甲状腺危象[18-20]。早期识别/怀疑、及时诊断和强化治疗将提高甲状腺危象患者的存活率。然而，由于用于诊断甲状腺危象的生物标志物尚未建立，并且由诱发条件产生的症状有时与由甲状腺危象产生的症状难以区分，甲状腺危象的诊断并不总是一目了然。为了应对这些诊断挑战，年提出了诊断甲状腺危象和甲亢危象前期（即将来临的甲状腺危象）的伯奇-沃托斯基点量表(Burch-WartofskyPointScale，BWPS)。BWPS是一个根据经验得出的评分系统，它考虑了多器官失代偿症状的严重性，包括体温调节功能障碍、心动过速/心房颤动、意识障碍、充血性心力衰竭和胃肠功能障碍，以及诱发因素的作用(表2)。二十多年来，BWPS被广泛应用于甲状腺危象的诊断。

表2用于诊断的甲状腺危象的伯奇-沃托斯基点量表

(Burch-WartofskyPointScale，BWPS)

年，日本甲状腺协会(JTA)提出了甲状腺危象的新诊断标准，最初是根据对99个已公布病例和7个工作组委员会病例的详细分析制定的，最后根据全国调查结果进行了修订[4]。在这些JTA标准中，甲状腺毒症的存在是一个先决条件，根据多器官失代偿引起的症状的具体组合，可以诊断出明确和可能的甲状腺危象，类似于BWPS(表3)中列出的症状。JTA标准的一个具体特征是意识障碍比其他器官症状对甲状腺危象的诊断贡献更大[4]。

表3诊断甲状腺危象（TS）的JTA标准

TS1,明确的TS;TS2,疑似TS

通过JTA全国调查[4]以及近期两个机构[21,22]对于两个系统有用性的分析，BWPS和JTA标准总体一致。然而，美国的一份报告表明，BWPS≥45的患者选择积极治疗的比例似乎高于JTA标准[21]。推荐使用两种诊断系统来评估患者的病情，以提高临床诊断的准确性，并进一步验证这两组标准的有效性。最重要的是，任何一种系统的不当应用都可能导致甲状腺危象的误诊，需强调仔细评估每个疑似甲状腺危象患者的临床状况的重要性。如果医生难以判断JTA标准中列出的症状是由突发事件引起的还是由甲状腺危象引起时，则应判断这些症状是由甲状腺危象引起的，如JTA标准[4]中所述。

来源CK医学科普

河北医院内分泌科简介

年成立内分泌专业组，3年独立门诊，6年独立病房，年独立病区。内分泌科是国家卫计委住院医师规范化（内分泌专业）培训基地，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，医院，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。

内分泌科年门诊量5.67万人次，病房床位65张，年住院人次。内分泌科现有医生15人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师3人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。

内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。