1．医疗质量与安全管理指标有哪些？（科主任掌握） 答：（1）医院及本科室的指标，如平均住院日、病床周转次数、抗生素使用率、抗生素使用强度、药占比、（病床使用率、择期手术术前平均住院日、危重患者抢救成功率、甲级病案率、临床路径的入组率、完成率、医院下发指标）。 （2）科室自行收集数据：非计划再次手术率；术后并发症发生率；重症医学科、麻醉科、急诊科的质量与安全管理指标。 （3）医技科室质量与安全管理指标有两部分组成：一是根据质控科每月考核的质控指标，二是二甲标准要求的需要定期统计、分析、改进的内容均列为科室医疗质量与安全管理指标，科主任要熟悉掌握和定期分析持续改进。 2．科室质量与安全管理小组的成员有哪些？各有什么职责？ 答：科主任是第一责任人、成员有护士长、高年资医师等，回答各自职责。 3．作为科室管理者如何开展科室医疗质量与安全管理工作？（科主任掌握） 答：科室质量与安全管理小组制定科室年度医疗质量与安全管理工作计划、质控指标和实施措施，小组讨论确定后，组织实施，分析科室医疗质量与安全管理成效和不足，查找原因，确定改进措施，督促不断改进。 4．科室目前存在的质量与安全管理突出问题是什么？怎么解决？ 答：结合本科室实际情况回答，如针对近期抗生素使用率明显增加、医疗投诉问题、不良事件情况、临床路径入组率、非计划再次手术问题、疑难危重患者情况、住院超过30天患者等情况进行原因分析，提出解决方法。 5．本科室的抗生素使用率是多少？科室是怎样控制的？（科主任掌握） 答：根据科室指标及达标情况、管理措施、取得成效进行回答。 6．医院规定的本科室的平均住院日是多少？科室实际是多少？（科主任掌握） 答：回答本科室的平均住院日指标及实际完成情况。 7．病历质量控制的主要核心点有哪些？ 答：首次病程记录要在入院后8小时内完成；入院记录、手术记录、转科记录、交接班记录等要在24小时内完成；首次主治医师查房记录要在入院48小时内完成；抢救记录要在抢救后6小时内完成；要做好三方手术安全核查；要做好患者授权委托书与知情同意书；术者术前要查看病人、术后3天内也要查看病人。 8．按二甲评审要求，病历质量监控方面要达到哪方面要求？ 答：（1）甲级病历率90%以上，无丙级病历；（2）病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到%;（3）病程记录及三级査房记录及时、规范，对化验检査结果要有分析记录，三级查房体现上级医生分析，诊断思路和水平，单项否决缺陷为0；（4）病历无拷贝；（5）上级医师对诊疗方案核准率%；（6）知情同意书签署规范，内容完整合格率%；（7）手术记录和病程记录及时，完整合格率%;（8）手术核査、手术风险评估执行率及项目填写完整率%;（9）医嘱、处方合格率95%;（10）出院小结规范率%。 9．你科室有哪些重点疾病和重点手术？重点疾病和重点手术的质量与安全监测内容有哪些? 答：（1）重点疾病及相关科室 内科系统：①内科一病区：急性心肌梗死、心力衰竭、脑出血和脑梗死、高血压病（成人）；②内科二病区：消化道出血（无并发症）、细菌性肺炎(成人、无并发症)、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、肾功能衰竭、急性胰腺炎。 外科系统：①外科一病区：累及身体多个部位的损伤、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗、乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌；②外科二病区：累及身体多个部位的损伤；③外科三病区：累及身体多个部位的损伤、创伤性颅脑损伤、脑出血、前列腺增生、肺癌；④重症医学科及各临床科室：败血症（成人）。 (2)住院重点手术（七种）及其相关科室 ①外科一病区：甲状腺切除术、腹股沟斜疝修补术、阑尾切除术、乳腺手术。②外科二病区：半月板摘除术、股骨干骨折内固定术、椎间盘切除术。③外科三病区：经尿道前列腺电切术、开颅血肿清除术。④妇科：子宫摘除术。⑤产科：剖宫产术。 (3)重点疾病和重点手术的质量与安全监测内容。 ①住院重点疾病监测的内容为：总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用；②住院患者重点手术监测的内容为：总例数、死亡例数、术后非计划再手术例数、平均住院日与平均费用。 10．卫计委对住院患者医疗质量与安全监测指标包括哪几方面？ 答：住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。指标有①住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数；②住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数；③麻醉指标，④手术后并发症与患者安全指标。 11．本科室的临床诊疗指南内容有哪些？ 答：（必须熟悉本科室的临床诊疗指南种类，按相关内容回答）。 12．患者安全目标有哪些？ 答：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； （2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误；（4）严格执行手卫生规范，医院感染控制的基本要求；（5）提高用药安全；（6）建立临床实验室“危急值”报告制度；（7）防范与减少患者跌倒事件的发生；（8）防范与减少患者压疮的发生；（9）主动报告医疗安全（不良）事件；（10）鼓励患者参与医疗安全。 13．我院对住院时间超过30天的患者有何规定制度？ 答：在同一科室连续住院时间超过30天的患者，由诊治科室负责在患者住满30天后的48小时内填写《住院超过30天患者上报表》，由科主任（或副主任）签字确认后上报医务科，同时书写阶段小结和重点大查房记录。 14．输血相关法律法规主要包括哪些？ 答：《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》。 15．输血相关制度包括哪些内容？ 答：（1）输血前病人血液标本采集流程；（2）临床输血核对制度；（3）血液及血液制品使用管理制度及操作规程；（4）输血前告知制度；（5）临床输血申请分级管理、审核、报批制度；（6）临床科室及医师临床用血评价及公示制度；（7）临床用血医学文书管理制度。 16．输血严重危害的定义是什么？ 答：包括输血传播疾病（或感染性输血严重危害）、输血不良反应（或非感染性输血严重危害）及血制品的误输等。 17．严重输血不良反应包括哪些？ 答：（1）急性溶血性输血不良反应；（2）严重过敏性输血不良反应；（3）细菌污染性输血不良反应；（4）输血感染性疾病。 18．临床科室为什么不能自行存放血液及血制品？ 答：（1）《临床输血技术规范》第三十一条明确规定：取回的血应尽快输用，不得自行贮血。 （2）血液成分有各自最合适的保存条件，一旦离开了正确的贮存条件，血液制品即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。当血液离开冰箱，只需30分钟即可使一单位血液的温度上升到10℃。如血液在8℃以上时间过长，会使保存液中的葡萄糖液消耗速度过快，导致溶血，也可使被污染的细菌繁殖增快。 19．临床输血分级管理对输血的申请、审核有何要求？ 答：对同一患者一天申请备血量的申请、审核的规定如下： （1）备血量在毫升至毫升(或4单位到8单位红细胞)的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，并经上级医师审核后，由科室主任核准审批; （2）备血量到达或超过毫升(或8单位红细胞)的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，同时填写《临床大量用血审批表》，科室主任审核后，报医务科审批。 （3）急救用血不能按时审批的，可先电话向医务科报批，同时应当在用血24小时内按照以上规定补办手续。 20．非感染性输血严重危害（NISHOT）有哪些？ 答：（1）非溶血性发热性输血反应；（2）过敏性输血反应；（3）溶血性输血反应；（4）细菌污染性输血反应；（5）循环超负荷；（6）输血相关的急性肺损伤；（7）肺微血管栓塞；（8）输血后紫癜；（9）输血相关性移植物抗宿主病；（10）含铁血黄素沉着症；（11）大量输血的不良反应（出血倾向、酸碱失衡和水电解质紊乱）。 21．出现疑似输血不良反应时应该立即采取的措施是什么？ 答：应该立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路,立即向输血科及主管医师报告，以便采取进一步的诊疗措施。 22．决定输血治疗前，应申请做哪些输血前检查？ 答：受血者ABO和Rh血型鉴定、不规则抗体筛选、交叉配血试验；ALT和传染病四项检查：梅毒、乙肝两对半、HCV、HIV。 23．无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应如何处理？ 答：在病历写明紧急处理的必要性，由主管医师和上级医师签字，报医务科批准、备案；夜间或节假日，由值班医师签字，报告上级医师，经医院总值班批准、备案。 24．“输血病程记录”包括哪些内容？ 答：（1）输血前评估记录：输血前症状、体征，输血适应症，输血方式，输血治疗知情同意书的签署情况、输血目的、输注成分、血型及数量。 （2）输血记录：①输注成分、血型、血袋编码及数量；②输注开始时间与结束时间、输注过程观察的情况、有无输血不良反应，记录不良反应的具体情况、处理措施及转归,并上报不良反应事件。 （3）输血后效果评价记录：①输血治疗效果：包括症状体征及输血指征的复查结果；②对未达输血目的的原因分析和后续有无输血治疗计划。 25．本院药事管理组织是什么？ 答：药事管理与药物治疗学委员会。 26．常用药事法规是什么？ 答：《处方管理办法》、《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等。 27．我院是否制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》？ 答：我院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 28．药品“一品两规”是指什么？ 答：指同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过两种，成分组成类同的复方制剂1～2种。 29．优先使用国家基本药物，国家基本药物品种数应达到多少？使用金额应达多少？ 答：国家基本药物品种数应达60%，使用金额达30%。 30．高危药品的定义、其管理要求是什么？ 答：（1）定义：是指由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药物； （2）管理要求：单独存放、警示标示、专用标签、效期管理、定期清点、定期核查。 31．哪些药品属于特殊管理药品？ 答：特殊管理药品包括：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等。 32．麻醉药品、第一类精神药品应如何管理？ 答：应设立基数，实行三级（药库、药房、使用科室）、五专（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记）和批号追踪管理。 33．医师或药师如何取得麻醉、第一类精神药品处方权或调剂资格？ 答：医师或药师须经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训、考核合格后，才具有处方权或调剂资格。 34．门诊药物处方用量有何要求？ 答：（1）门诊处方一般不得超过7日用量；（2）急诊处方一般不得超过3日用量；（3）对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长、但医师应当注明理由。 35．特殊管理药品处方用量要求？ 答：门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具以下药品： （1）麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过1日常用量； （2）控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量； （3）其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 36．《基本用药供应目录》中抗菌药物品种不超过多少种？ 答：抗菌药物品种不超过35种。我院目前抗菌药物药品种有35种。 37．我院特殊使用级抗菌药物有哪些？ 答：美罗培南、万古霉素、注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、注射用两性霉素B。 38．抗菌药物分级管理核心内容？ 答：（1）抗菌药物分三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级； （2）医师经抗菌药物培训并考核合格授予相应级别抗菌药物处方权。麻醉科及非临床科室执业医师不具有使用抗菌药物的处方资格； （3）医师只能开具自己处方权限的相应级别的抗菌药物； （4）特殊使用级别抗菌药物应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员（医师和药师至少各一名）会诊同意后，并填写《特殊使用抗菌药物审核表》由具有高级专业任职资格的医生（或科主任）开具。严禁在门急诊治疗中使用特殊使用级抗菌药物。 39．临床医师抗菌药物使用权限是什么？ 答：（1）非限制使用：此类抗菌药物由住院医师及以上技术职务处方使用。 （2）限制使用：此类抗菌药物使用需说明理由，由主治医师及以上技术职务处方使用。 （3）特殊使用：此类抗菌药物使用应有严格的指证或确凿依据，需经有关专家会诊同意，由副主任医师及以上技术职务（或科主任）开具。 40．何种情况下临床医师可越级使用抗菌药物？其管理要求是什么？ 答：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用抗菌药物，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 41．门诊患者抗菌药物使用率、急诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度控制分别不超过多少？ 答：20%、40%、60%、40DDDs/百人天 42．Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率不超过多少？ 答：30%。 43．超说明书用药定义及要求？ 答：即药品未注册用法，是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。医院药事管理与药医院伦理委员会批准。对患者医院药品未注册用法知情同意书。 44．如何区别药品不良反应与医疗差错、医疗事故? 答：是药品不良反应还是医疗差错、医疗事故，看医生的处方是否符合药品使用说明书中规定的用法、用量等要求。具体医疗事故及医疗差错的鉴别和处理应按照《医疗事故处理办法》等有关规定进行。 45．药物不良反应（ADR）定义及报告要求？ 答：指合格药品在正常用法用量下出现的，与用药目的无关的有害反应。 发现或获知新的、严重的药物不良反应24小时内报告本科室主任及护士长，其中导致死亡的病例立即报告药剂科联络员。 46．严重药品不良反应/事件定义？ 答：指因使用药品引起以下损害情形之一的反应/事件： （1）导致死亡；（2）危及生命（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）导致显著的或永久的人体伤残或器官功能的损伤；（5）导致住院或住院时间延长；（6）其他有意义的重要医学事件。 47．药品群体不良事件定义及报告要求？ 答：指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内对一定数量的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁、需要予以紧急处置的事件。 临床科室发现药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向本科联络员和药剂科联络员报告，并做好观察与记录。 48．医院药品不良反应应该由谁来报告？ 答：医师、药师、护士等医务人员都有责任报告。 49．假、劣药物、调剂错误药品导致人身损害如何处置？ 答：有关人员在获悉患者服用假、劣药物发生紧急情况的信息后，10分钟内向药剂科汇报（内容包括：发生事件的单位、人数、性质、时间、地点、原因、经过、社会发映及其他已掌握的情况） 50．特殊管理药品突发事件是什么？ 答：（1）特殊管理药品滥用，造成1人以上死亡或者3人以上严重中毒；（2）麻醉药品、一类精神药品流失被盗5盒以上；（3）医疗用毒性药品中属剧毒药品流失、被盗数量在克以上；（4）发现麻醉药品、精神药品滥用成瘾人群（3人以上）。 51．主要医疗核心制度有哪些？ 答：（1）首诊负责制度；（2）三级医师查房制度；（3）会诊制度；（4）危重患者抢救制度；（5）手术分级管理制度；（6）疑难病历讨论制度；（7）术前讨论制度（8）死亡病历讨论制度；（9）查对制度；（10）医师交接班制度；（11）分级护理制度；（12）病历书写与管理制度；（13）处方书写与管理制度；（14）患者知情同意制度；（15）临床用血审核制度；（16）医疗新技术、新项目准入制度；（17）手术安全核查制度；（18）信息安全管理制度。 52．什么情况下需履行书面知情同意手续? 答：医师对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等应履行书面知情同意手续。 53．临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容？ 答：（1）疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及预期的治疗结果、备用治疗方案、治疗成功的可能性、抗拒治疗的可能后果等；（2）诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等；（3）手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能预料到的后果、潜在的危险、直接实施该手术的人员等；（4）康复过程中可能发生的问题；（5）预计需要支付的费用；（6）在治疗过程中，患者可向主管医师了解治疗和处理的结果，对治疗过程中的病情变化、各种意外情况，主管医师要及时向患者或其授权委托人如实告知，同时签署相应的知情同意书或将告知内容记录在病历。 54．什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权？ 答：（1）不能完全行使民事行为能力的昏迷者、精神病患者、未成年人、残疾人等；（2）如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，影响医务人员诊疗工作的；（3）患者不能理解或不愿了解各项诊疗措施。 55．患者知情同意是指什么？ 答：指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 56．急重症患者拟行抢救性手术，患者本人无法履行知情同意手续又无法与家属联系时如何处理？ 答：由经治医师提出治疗处置方案，报科主任、医院总值班（非正常上班时间）签字批准、备案。 57．什么是首诊负责制？ 答：首诊负责制要求第一个接诊医师不得以任何理由拒诊病人，及时作出诊断和处理。在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师需对病人全面负责。如确系他科疾病，应及时请有关科室会诊。 58．请简述首诊负责制的主要内容？ 答：（1）首诊医师及时对患者行必要检查，做出初步诊断与处理并书写病历；（2）诊断为非本科疾患，应及时转至其他科室诊疗；（3）诊断不明或多学科疾患，需其他科室会诊的按会诊制度执行；（4）对急危重症患者，首诊医师必须采取积极措施及时予以救治，同时向上级医师汇报；（5）复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，未明确由哪一科室主管之前，由首诊科室负责诊治，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救。 59．三级医师查房制度中分别是指哪三级医师？ 答：（1）三级医师即副主任医师（主任医师）/科主任；（2）二级医师即主治医师；（3）一级医师即住院医师。 60．对三级医师查房的时间要求？ 答：（1）副主任医师（主任医师）、科主任查房每周至少2次，对新入院患者在72小时内查房；（2）主治医师查房每天至少1次，对新入院患者在48小时内查看患者；（3）住院医师实行24小时负责制，上、下午各查房1次。 61．危重患者如何进行抢救？ 答：（1）抢救工作由值班（或主管）医师负责组织和指挥，并及时报告上级医师，科主任应亲自到场指导和协助抢救。 （2）特殊患者或重大抢救事件应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 （3）各科室医务人员接到急会诊抢救通知后，应在10分钟内赶到抢救现场。 62．抢救过程如何进行记录？ 答：抢救过程由当班医师及时、详实、准确记录在病程记录中，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 63．医师如何进行交接班？ 答：（1）在接班人员未到岗，或两班人员未完成有效交接前，上一班值班人员不得离开岗位；（2）医师交接班时，应巡视病房，危重患者应床边交接班；（3）交接班内容应记录在交接班记录本上，并执行交班人员和接班人员双签名；（4）病区每日晨会将新入院患者、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化和处理转归等情况进行集体交班。 64．在临床中什么情况下可以使用口头医嘱？具体流程如何？ 答：口头医嘱仅在紧急抢救或手术中时下达。医生下达口头医嘱---护士复诵一遍---药物经二人核对后---护士执行---保留空安瓿---抢救结束6小时内及时补记医嘱。 65．病例讨论分几种？ 答：（1）疑难、危重病例讨论；（2）术前病例讨论；（3）死亡病例讨论；（4）临床病例（临床病理）讨论。 66．疑难病例讨论适用于哪些情况？ 答：（1）入院1周以上诊断不明确或诊断明确但疗效不佳的病例；(2)住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；（3）病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；（4）病情危重或需要多科协作抢救病例。 67．死亡病例讨论的时限及要求？ 答：（1）凡死亡病例均应进行科内讨论；（2）一般在患者死亡后1周内完成；特殊病例应及时讨论；尸检病例可待病理报告做出后1周内进行。 68．什么是“三基”？ 答：基本理论、基本知识、基本技能。 69．医师查对制度的主要内容包括哪些？ 答：（1）开医嘱、处方或检查申请单时，查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；（2）进行各种检查、治疗或操作前，核对患者姓名、性别、年龄、床号、知情同意情况、器械用品等；（3）输血核对：患者基本信息、血型、供血者条形码、血型、血袋号、血液成分种类等；（4）手术安全核查：三方核查患者姓名、性别、年龄、病案号、过敏史、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、用药、输血等。 70．院内会诊如何分类？会诊根据患者病情缓急程度如何分类？ 答：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院大会诊；急会诊和一般会诊。 71．会诊的时限及人员要求如何？ 答：（1）一般科间会诊：48小时内由主治及以上资质医师完成；（2）急会诊：10分钟内到达，由值班医师进行，如遇疑难、危重、处理困难的情况，应尽快请上级医师到场会诊;（3）全院大会诊：由科主任提出，报医务科同意，由科室提前通知会诊科室人员参加。 72．院内多学科会诊适用于什么情况？ 答：适用于疑难、危重症涉及多科疾病或多种治疗方法（超过3个专业）的病例。 73．什么是医疗安全（不良）事件？ 答：医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件/缺陷。 74．医疗活动中常见的不良安全事件有哪些？ 答：①诊治、操作问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、不符合临床诊疗规范的操作等。 ②辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 ③输血、药品、器械问题：包括配输血隐患缺陷、药物不良反应、输液反应、错用药、多用药、漏用药、医疗器械不良事件等。 ④手术相关问题：包括手术前准备不足、手术适应症错误、手术患者部位错误、术式选择错误、手术操作不当造成损害后果、手术器械遗留在体内、患者术中死亡，术后治疗或监护不当、非计划再次手术、麻醉缺陷等。 ⑤意外事件：包括跌倒、坠床、压疮、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 ⑥服务缺陷：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、医护人员因服务或法律意识淡薄引起的不良事件或缺陷等。 ⑦其他事件或隐患：包括可能损害患者健康或延长患者住院时间、可能引起患者额外经济损失、医院带来经济损失、可能给医务人员带来人身损害或经济损失、医院带来信誉等各种损失、职业暴露隐患、制度执行缺陷等。 75．医疗安全（不良）事件如何分级？ 答：（1）Ⅰ级警告事件；（2）Ⅱ级不良事件；（3）Ⅲ级未造成不良后果事件；（4）Ⅳ级隐患事件。 具体内容如下： ①Ⅰ级（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 ②Ⅱ级（不良事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 ③Ⅲ级（未造成后果事件）——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 ④Ⅳ级（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。 76．医疗安全（不良）事件报告的原则是什么？ 答：（1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴；Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性的原则。 77．发生医疗不良事件上报哪个部门？ 答：上报医务科（）。 78．医疗安全（不良）事件报告形式有哪些？ 答：（1）Ⅰ、Ⅱ级事件：事件发生/发现后按我院《重大医疗过失行为及医疗事故报告制度》的程序上报，24小时内由当事人/科室填写《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务科。 （2）Ⅲ、Ⅳ级事件：2个工作日内由当事人/科室填写《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务科，医务科根据情况转报相应部门。 79．对医疗（安全）医院有哪些激励措施？ 答：医院采取非处罚性鼓励职工主动上报医疗（安全）不良事件的措施，主动报告每例给以50元奖励。 80．我院医疗技术管理有哪些主要要求？ 答：（1）我院医疗技术由医务科进行管理； （2）医疗技术分3类：第一类是指安全性、有效性确认，医疗机构通过常规管理，在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术;第二类是指安全性、有效性确认，涉及一定伦理问题或风险较高，卫生行政部门加以控制管理的医疗技术;第三类是指涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经过规范的临床实验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 （3）科室开展新技术新项目前必须向医务科提出申请，按有关规定进行审批； （4）医院对医师开展的手术、麻醉、病理、内镜等其他医疗技术进行分级授权管理； （5）高风险手术、重大（破坏性）手术、非计划再次手术术前必须报医务科审批。 81．如何对医疗技术进行分类准入管理？ 答：（1）医院根据功能、任务、技术能力实施严格的审核准入；（2）医院医疗质量管理委员会论证后报区卫计委审核准入；（3）医院医疗质量管理委员会论证后报区卫计委，由国家卫计委指定的评审组织进行审核准入。 82．我院高风险技术包括哪些？ 答：（1）所有的重大手术（部分三级手术、四级手术）；腔镜诊疗技术；肝/肺/肾脏穿刺术；心包穿刺术。 （2）气管内插管、机械通气、中心静脉置管术、经皮动脉置管术、心律转复或除颤、纤维支气管镜检查及治疗技术。 83．高风险诊疗操作是怎么授权的？ 答：根据制度规定的高风险技术准入申请条件，个人填写《高风险技术操作授权申请表》，科室质量与安全管理小组对申请人进行考核，填写评估意见交科主任签名后上报医务科；医务科根据科室提交申请材料和评估意见予以审核，医院医疗质量管理委员会；医院医疗质量管理委员会结合本人工作表现、技术操作能力、手术相关不良事件记录、科室意见等进行综合评定，并签署审批意见，并反馈到相关科室。 84．何谓医疗技术风险？ 答：医疗服务中存在或可能发生医疗失误或过失导致患者死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素。 85．何谓医疗技术风险预警？ 答：在整个诊疗过程中对可能发生的风险和危机进行事先预测，以警示各级各类医务人员和管理部门及早采取干预措施进行有效防范。 86．医疗技术风险预警有哪些原则？ 答：预防性、及时性、针对性、实效性。 87．医疗技术风险预警如何分级？ 答：一级预警、二级预警、三级预警。 88．什么是医疗技术风险一级预警？ 答：（1）实施过程违反有关法律法规、规章制度、诊疗指南、操作规范等；（2）因其他辅助条件改变而影响技术的正常开展；（3）医院造成损害或导致患者投诉等不良后果。 89．科室有哪些医疗风险防范和处置预案？有演练吗？ 答：熟悉本科室的应急预案，并根据重点内容回答。 90．发生医疗技术损害如何处理？ 答：（1）立即消除致害因素；（2）迅速采取补救措施；（3）尽快报告上级领导；（4）组织会诊协同抢救；（5）迅速收集有关原始证据；（6）妥善沟通，稳定患方情绪。 91．什么是临床路径？ 答：针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。起规范医疗行为、降低成本、提高医疗质量的作用。 92．如何实施临床路径？ 答：(1)患者入院，明确诊断；(2)符合临床路径准入标准，进入路径；(3)按路径执行医疗计划，无变异的情况下依据出院标准予出院；(4)有变异时：①修正变异继续路径；②退出临床路径。 93．我院何时开始实施临床路径管理？你科室临床路径的疾病名称是什么？ 答：（1）我院年开始实施临床路径管理工作。 （2）今年修订了全院临床路径名称，是……。 94．临床路径的监测指标包括哪些内容？ 答：平均住院日、治疗效果、再次住院率、并发症、平均费用、药品费用等指标，入组率≥50%，入组完成率≥70%，变异率≤20%。 95．患者病情评估分几类？ 答：（1）门诊患者评估；（2）急诊患者评估；（3）急诊创伤患者评估；（4）住院患者常规入院评估；（5）住院患者再评估；（6）出院前评估；（7）转科、转院前评估；（8）手术前评估；（9）手术后评估；（10）麻醉风险评估；（11）危重患者评估；（12）住院患者营养评估；（13）孕产妇评估；（14）恶性肿瘤患者评估；（15）癌症疼痛评估等。 96．你是否知晓缩短平均住院日的相关要求？ 答：了解。建立以缩短平均住院日为中心的 综合目标管理责任制，在全院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制，制定标准以保障医疗质量和医疗安全为前提，并医院考核体系。全院平均住院日要求≤10天。 97．医院感染信息的渠道与形式？ 答:知道。有院内网、医院感染管理简讯、院内邮箱、医院感染病例反馈单等。 98．你是否熟悉重点病种急诊服务流程、相关规定？ 答：医院制定了《急诊绿色通道管理制度》及《急诊服务管理流程》，对重点病种急诊服务流程制定了相关规定： （1）对于所有重点病种的危重病人先抢救后挂号交费；（2）具有治疗时间窗的病种（如急性心肌梗死、急性脑梗死、急性创伤等），要求尽可能简化流程，尽快送检查，及时请会诊，争取尽快进行有效治疗；（3）多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救，符合进入ICU标准的患者收入ICU，会诊记录由急诊科完成；（4）所有急诊危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行；（5）各相关科室医务人员要熟悉本科室以下重点病种急诊绿色通道服务流程及相关规定：?急性心肌梗死；?急性脑卒中；?急性心力衰竭；④急性创伤；⑤急性颅脑损伤；⑥急性呼吸衰竭；⑦急性中毒。 99．你是否知道临床路径和单病种质量控制的规定、意义？ 答：知道。临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个国际疾病分类(ICD)对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。 单病种:仅指某单一诊断且无其他主要并发症的疾病或仅限于一定种类的疾病。对重点单病种质量实施监控，通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用,充分利用卫生资源和增强服务效益的目的。 ．在医院没有空床或医疗设施有限时，对患者安置处理是否明确告知原因和处理方案？ 答：在医院没有空床或医疗设施有限时，首先由门、急诊的接诊医生或住院患者由主管医生向患者及家属及时告知原因、处理方案并耐心做好解释工作，取得患者及家属的理解及配合，如为危重和住院患者需同时向科主任汇报，由科内讨论或由科主任提出转院，并向医务科报告，经医务科报请分管院长批准，医院联系，医院同意接收后方可转院。经诊医师要在病历上写清转院理由及对方联系的答复意见。 如患者病情危重，途中可能出现病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院；转院前应完善各种病历资料；住院患者应当办理出院手续。病情较重患者转院时应安排医护人员陪护；患者转院时，应同时携带病历摘要。 ．在病人转诊或转科前做好哪些准备，如何把握适宜的时机？如何告知病人或家属？是否熟悉转科制度及流程？ 答：（1）住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，邀请有关科室会诊。被邀请科室前来会诊并同意转科后，主管医师向科主任汇报，同意后方可办理转科手续。 （2）主管医师向转入科室联系床位及确定转出时间。 （3）主管医师仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。护士确认患者转科医嘱，终止各项医嘱，整理转科病历送住院处结账，做好转科登记。 （4）主管医师向患者、家属交待病情，履行知情同意，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，说明转科的原因、目的和必要，解除患者的顾虑，使其能安心转入新的科室，接受治疗。护士根据医嘱及患者病情对患者进行转科指导，讲解办理转科的手续和流程。发放患者对护理服务评价表，征求患者意见和建议，以便改进护理工作。 （5）实施患者评估，做好转科相关准备，与转入科室沟通，确定床位及转出时间。 （6）转出时，危重病人由本科室医护人员陪送到转入科室，并向转入科室值班医护人员交接，保证治疗的延续性。病情稳定的轻患者转科时，由外勤人员陪送到转入科室，与转入科室值班医护人员进行交接。 （7）转入科室医护人员及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。 ．你是否知医院内部管理制度？ 答：为了贯彻落实上级医疗保险管理部门的各项方针政策，我院先后制订了系列内部管理规定，其中《医疗保险政策咨询服务制度》、《公开医疗保险服务收费标准和基本医疗保险支付项目制度》医院及医务人员为参保人员提供咨询服务的行为准则和服务内容，《基本医疗保险人员就医管理制度》等制度规范医患双方的诊疗行为，另外对门诊慢性病、医疗保险特殊项目审批、大额医疗费用管理等也有具体的要求。 ．你是否了解药师审核处方或用药医嘱规定与程序；注射剂药物配伍禁忌注意事项？ 答：（1）药师审核处方或用药医嘱规定与程序：参考的相关制度：《医院处方管理办法》、《药品调剂制度和操作规程》、《中心药房工作制度》、《门诊西药房岗位职责》；审核处方：认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性；经处方审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；发现严重不合理用药或用药错误，拒绝调剂，及时告知处方医师，按照有关规定报告并记录，药师对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。 （2）调配医嘱处方药物时,如果发现处方中的药物剂量、配伍禁忌等不符合规定；或房号和床号、姓名、性别、年龄等与医嘱单不符；或漏写、涂改等问题时,应及时通知医生修改更正并签名，调剂人员不得自行修改。 ．你是否知道临床危急值报告制度与工作流程？ 答：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。 （1）凡检验科、放射科、功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可报告临床科室。 （2）临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。 （3）医师接获“危急值”报告后，根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录准确到**时**分）；若为住院医师，要有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。 ．是否了解抗菌药物管理制度、知晓抗菌药物分级使用的原则？ 答：知道。（按制度回答） 分级原则：（1）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（2）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（3）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：?具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；?需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；?疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；④价格昂贵的抗菌药物。 ．我院与手术相关的制度有哪些？ 答：（1）手术安全核查制度；（2）手术分级管理制度；（4）重大手术报告审批制度；（5）非计划再次手术管理制度；（6）术前讨论制度；（7）手术医师授权管理制度；（8）围手术期管理制度。 ．手术分为几级？ 答：（1）一级手术：手术风险度较小、手术过程简单、技术难度较低的各种手术；（2）二级手术：手术有一定的风险、手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（3）三级手术：手术风险较高、手术过程较复杂、技术难度较大的手术；（4）四级手术：手术风险高、手术过程复杂、技术难度重大的手术。 ．手术切口如何分类？ 答：（1）0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作的手术。 （2）I类手术切口（清洁手术）：手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官的手术。 （3）II类手术切口（清洁-污染手术）：上下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术以及开放性骨折或创伤手术等。 （4）III类手术切口：（污染手术）：造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容物有明显溢出污染，新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。 （5）IV类手术切口：（污秽-感染手术）：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术。 ．围手术期管理制度包括哪些内容？ 答：（1）术前安全管理；（2）手术当日管理；（3）术后管理；（4）围手术期医嘱管理。 ．如何预防手术部位感染? 答：（1）尽量缩短术前住院时间，控制术前感染；（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平；（3）正确备皮，避免使用刀片刮除毛发，术前备皮在手术当日进行；（4）严格遵循无菌技术原则和手卫生规范；（5）规范围术期预防用药；（6）术中保持患者体温正常，防止低体温；（7）使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体冲洗手术部位；（8）保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。 ．围手术期预防用药原则是什么？ 答：（1）抗菌药物的选择视预防目的而定；（2）I类切口手术一般不预定使用抗菌药物；（3）确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药时机与持续时间。 ．围手术期抗菌药物的预防用药目的是什么？ 答：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部组织感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 ．围手术期抗菌药物的预防用药给药方法是什么？ 答：预防用药维护时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。 （1）在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药。 （2）手术时间较短（2小时）的清洁手术术前用药一次即可或不使用抗菌药物。 （3）手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过ml，术中应追加一次。 （4）清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。 （5）清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时可延长至48小时。 ．原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术病种有哪些？ 答:腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术、白内障手术等手术原则上不预防使用抗菌药物。 ．各级医师的手术权限如何？说出本人授权的手术级别 答：（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并掌握一级手术。 （2）高年资住院医师：熟练掌握一级手术，在上级医师指导下，逐步开展二级手术。 （3）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 （4）高年资主治医师：掌握并指导开展三级手术。 （5）低年资副主任医师：掌握并指导开展三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。 （6）高年资副主任医师：掌握并指导开展三级手术，主持部分四级手术。在上级医师现场指导下或根据实际情况可主持新的技术、新项目手术。 （7）主任医师：可主持四级手术以及新项目、新技术的手术。 ．各级手术怎样进行审批？ 答：（1）四级手术：科主任或副主任审批；（2）三级手术：科主任或副主任审批；（3）二级手术：由副主任医师审批，副主任医师不在的情况下，由指定的主治医师审批；（4）一级手术：由主治医师审批，主治医师不在的情况下，由指定的高年资住院医师审批。 ．急诊手术的医师权限有何要求？ 答：（1）预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并实行手术；（2）若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告二线医师，高度风险的手术应同时报告科主任并到场参加手术。 ．手术医师能力评价应多长时间评价一次？ 答：每两年复评1次。 ．如何申请进入高一级别手术？ 答：（1）预申请晋升高一级别手术权限的医师，须达到完成本级别手术种类的80%以上，同时在上级医师指导下完成高一级别手术30-50例； （2）由医师本人提出申请，填写《手术级别授权申请表》，由科室医疗质量与安全管理小组对其进行考核，做出综合评价后报医务科，由医务科组织医疗质量管理委员会审批。 ．术中出现超级别手术时如何处理？ 答：无论是择期手术或急诊手术，如术中发现需改变手术方式超出术者的手术级别时，应立即上报科室主任或副主任，由主任或副主任指派具有相应手术级别的手术医师到场主持手术。 ．术中需要更改原计划手术方案时应如何处理？ 答：手术中如确定更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等情况时，及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并须在征得患者或家属同意签字后实施。 ．医院对手术部位标识有何要求？ 答：所有手术部位均应在进入手术室前进行标识，必须取得患者同意，在患者合法委托人在场情况下对手术侧或部位进行标识。 ．哪些手术需要标识手术部位？如何标示？ 答：双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时必须对手术部位标识。单一手术部位用蓝笔以手术切开线或“十”字，注明“L（左）”、R“（右）”侧（眼科手术左右以OS/OD表示）。两个手术部位用记号笔分别在两个手术部位标识；多部位手术以此类推。 ．手术部位有覆盖物时应如何处理？ 答：患者已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记在包扎物上方5公分左右处，以“十”字标示并标明左右侧。 ．手术安全核查包括哪些内容？ 答：（1）麻醉实施前核查；（2）手术开始前核查；（3）患者离开手术室前核查。 ．手术安全核查的三方指哪些人员？ 答：手术医师、麻醉医师和手术室护士。 ．麻醉实施前如何进行安全核查？ 答：手术安全核查的三方依次核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 ．手术开始前如何进行安全核查？ 答：三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 ．患者离开手术室前如何进行安全核查？ 答：三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 ．什么患者应进行手术风险评估？ 答：手术患者都应在手术前进行手术风险评估，填写手术风险评估表。 ．手术风险评估的要求是什么？ 答：（1）手术患者均应在手术前进行手术风险评估；（2）由手术医师或主管医师、麻醉医师对患者进行评估；（3）严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估；（4）通过对“手术切口清洁程度”、“麻醉分级”、“手术持续时间”这三个关键变量进行计算和分级，以便于术前充分了解手术风险程度；（5）手术风险评估分级2级时，必须组织进行科内甚至院内会诊。 ．手术风险评估表的内容包括哪些？ 答：（1）手术切口清洁程度；（2）麻醉分级；（3）手术持续时间；（4）手术类别；（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24小时内由主管医师填写。 ．手术风险评估的流程如何？ 答：术前24h手术医师、麻醉医师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名，由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。 ．哪些情况需进行术后深静脉栓塞及肺栓塞的风险评估？ 答：（1）骨关节与脊柱等大型手术；（2）有血栓病史；（3）临床医师认为有预防深静脉栓塞必要的病例。 ．术前讨论适用于那些情况？ 答：（1）三级及三级以上的手术；（2）新开展手术；（3）疑难、复杂、重大手术；（4）非计划再次手术。 ．术前讨论的内容是什么？ 答：诊断及其依据，术前诊断，准备情况，手术指征，手术禁忌症，手术方式，麻醉方案，术中可能出现的问题及应对措施，术后观察事项、护理要求等。 ．什么是非计划再次手术？ 答：在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 ．非计划再次手术管理有哪些要求？ 答：（1）医务科与质控科负责监管，手术科室及手术室、质控科共同参与非计划再次手术质量管理体系；（2）非计划再次手术前要组织术前讨论并记录，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等；（3）择期非计划再次手术前24小时填写《非计划再次手术上报表》上报医务科；急诊手术术前电话报告医务科，术后24小时内以书面形式上报医务科；（4）手术结束后科室填写《非计划再次手术分析及整改表》，内容包括再次手术情况、原因分析、经验总结及整改措施。 ．什么是重大手术？ 答：因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤的危险且预后不良的，以及患者情况特殊的手术。 ．我院重大手术的范围？ 答：（1）四级手术中风险高、过程复杂、难度大、破坏性高的手术；（2）各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预后不良的手术；（3）被手术者身份特殊，如外宾、华侨、港、澳、台同胞、高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派当地负责人；（4）可能导致毁容或永久性伤残的手术；（5）无主患者、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；（6）邀请外院专家来院参加的手术；（7）新开展的手术，临床试验、研究性手术；（8）器官切除或器官移植手术。 ．我院重大、破坏性手术如何上报和审批？ 答：（1）主管医师填审批表，科主任审核签字，报医务科审核签字后，分别存病历和医务科。紧急情况下，经科主任同意，电话报告医务科（或总值班）后先行手术，次日补办审批手续。 ．我院对手术病理标本管理有何要求？ 答：要求所有手术离体组织均送检，肿瘤手术切除组织必须%送检。 赞赏
