怎样治白癜风 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5713584.html医院订阅哦！ 通信作者：殷德涛教授 席镤，李红强，柳桢，等.甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结跳跃性转移危险因素分析[J].中国实用外科杂志,,40(12):-. 甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结跳跃性 转移危险因素分析 席镤，李红强，柳桢，王勇飞， 唐艺峰，苌群刚，殷德涛 中国实用外科杂志,,40(12):- 目的探讨甲状腺乳头状癌（PTC）病人颈侧区淋巴结跳跃性转移的规律（中央区淋巴结无转移而颈侧区淋巴结有转移）及其主要危险因素。方法回顾性分析年1月至年10月就诊于医院甲状腺外科行手术治疗并经术后病理学检查证实有侧区淋巴结转移的例PTC病人的临床资料，分析跳跃性转移的危险因素。结果颈侧区淋巴结跳跃性转移的发生率为13.1%（36/），肿瘤位于上极（OR2.，95%CI1.～6.；P=0.），年龄（OR1.，95%CI1.～1.；P0.），单侧癌（OR2.，95%CI1.~5.；P0.）是PTC病人出现跳跃性转移的独立危险因素。ROC曲线显示，预测跳跃性转移的最佳年龄界值为48.5岁（敏感度=0.，特异度=0.，曲线下面积=0.，P=0.）。跳跃性转移病人检出的中央区淋巴结个数及颈侧区淋巴结转移个数与非跳跃性转移病人相比均较少。结论PTC病人颈侧区淋巴结跳跃性转移并不少见，对肿瘤位于腺体上极，年龄≥48.5岁，单侧癌的病人应仔细评估，必要时可行颈侧区淋巴结清扫术。 基金项目：河南省高校科技创新团队项目（No.19IRTSTHN）；中原科技创新领军人才资助（No.194200510）；河南省中医药科学研究重大专项（No.20-21ZYZD14） 作者单位：医院甲状腺外科河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南郑州 通信作者：殷德涛，E-mail：detaoyin
1.1研究对象年1月至年10月就诊于医院甲状腺外科，行甲状腺腺叶全切除+中央区+颈侧区淋巴结清扫的例PTC病人。
1.2纳入标准（1）病人均为初次行手术者，既往无颈部手术史。（2）病人术后均行常规病理且被确诊为PTC，并伴有颈侧区淋巴结转移。（3）无头颈部放射史。（4）所需临床资料结果记录详细。
1.3收集资料（1）性别。（2）病人就诊时年龄。（3）最大癌灶直径。（4）肿瘤位置（上极，中部，下极，峡部，全腺体）。（5）癌灶腺外浸润性生长。（6）多灶性。指一侧腺叶或双侧腺叶存在甲状腺癌灶数量2个及以上。（7）是否为单侧甲状腺癌。（8）是否合并桥本甲状腺炎。（9）是否合并结节性甲状腺肿。（10）中央区淋巴结转移及检出个数，颈侧区淋巴结转移及检出个数。
1.4手术方法本研究中手术由具有5年以上的经验丰富的同一组外科医生实施，所有病人均接受了术中快速冷冻切片及术后常规病理切片检查。手术最小范围为甲状腺全切+患侧中央区淋巴结清扫+患侧颈侧区淋巴结清扫。
1.5统计学分析运用SPSS26.0软件进行统计分析。定量变量应用t检验进行统计推断；定性变量应用c2检验进行统计推断。对单因素分析有意义的变量进行Logistic回归分析。根据Logistic回归分析结果，构建受试者操作特征（ROC）曲线，并用于识别约登指数（敏感度+特异度-1）最高时数据点对应的年龄。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1临床病理学特征本研究共例病人，男73例，女例；年龄平均（42.7±12.1）岁；癌灶直径平均为（1.5±1.0）cm；肿瘤位置位于上极、中部、下极、峡部及整个腺叶分别为74、、44、5、18例；浸润性生长91例；多灶癌例，单灶癌例；单侧癌灶病人例，双侧癌灶病人例；合并桥本甲状腺炎55例，未合并桥本甲状腺炎例；合并结节性甲状腺肿41例，未合并结节性甲状腺肿例；中央区淋巴结检出（8.9±5.8）枚，其中转移（4.0±3.6）枚；颈侧区淋巴结检出（18.1±11.4）枚，其中转移（3.8±2.8）枚（表1）。
2.2跳跃转移影响因素分析例病人中，发生跳跃性转移36例，年龄为（50.0±13.4）岁，非跳跃性例，年龄为（41.2±11.3）岁，两者差异具有统计学意义。单因素分析显示，年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、单双侧与颈侧区淋巴结跳跃性转移有关（P＜0.05），而性别、合并桥本甲状腺炎、合并结甲性甲状腺肿、多灶性、浸润性生长与颈侧区淋巴结跳跃性转移无关（P＞0.05）。跳跃性转移组中央区检出及颈侧区转移的淋巴结均较非跳跃性组少，差异有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。Logistic分析显示年龄（OR1.，95%CI1.~1.；P＜0.01），肿瘤位于甲状腺上极（OR2.，95%CI1.~6.；P=0.0），单侧癌（OR2.，95%CI1.~5.；P=0.）是PTC病人出现颈侧区淋巴结跳跃转移的独立危险因素（表3）。
2.3颈侧区跳跃性转移的ROC曲线分析Logistic回归分析显示，年龄与PTC病人跳跃性转移相关。为进一步研究PTC病人年龄与跳跃转移的关系，笔者构建了ROC曲线，取约登指数（敏感度+特异性-1）最高时数据点对应的年龄作为预测PTC跳跃转移的最佳临界值。如图1所示，年龄临界值为48.5岁（敏感度=0.，特异度=0.，曲线下面积=0.，P=0.）（图1）。
3讨论PTC淋巴结转移较为常见，且与局部复发风险和再次手术风险存在相关性［4］。清扫中央区淋巴结会增加甲状旁腺受损的风险［10］，目前虽然尚存争议，但是多数研究都推荐PTC病人可常规预防性清扫中央区淋巴结［11-12］，对于侧颈淋巴结，仅行治疗性清扫。因此，术前准确评估颈侧区淋巴结转移风险十分重要。在临床工作中，颈侧区淋巴结转移的诊断多依靠高频彩色超声检查，对可疑淋巴结才会进一步行细针穿刺细胞学等检查。然而受超声仪器设备、操作医生技术等方面影响，对术前中央区无可疑肿大淋巴结的病人，超声医生可能会对颈侧区淋巴结放松警惕，造成跳跃性转移的漏诊和手术范围不够，术后短期内需要对侧区淋巴结行二次手术。因此，术前评估哪些病人更容易发生颈部淋巴结跳跃性转移是很有必要的，可帮助制定更准确的手术方案。本研究有13.1%（36/）的病人发生了跳跃性转移，肿瘤位于甲状腺上极、年龄及单侧癌是发生跳跃性转移的独立危险因素。有研究报道跳跃性转移发生率为6.8%~21.8%［7-9］，本研究跳跃性转移发生率与既往的研究保持一致，跳跃性转移的发生并不少见。因此，即使在没有中央区淋巴结转移的情况下，也应仔细评估侧区淋巴结转移的风险大小。
很多研究都报道了跳跃性转移与年龄之间的关系，然而关于跳跃性转移与年龄的具体界值尚存在争议。Hu等［13］报道了年龄＞55岁的病人发生跳跃性转移的风险更大，然而Zhao等［14］报道年龄≥45岁是跳跃性转移的独立危险因素。他们的研究以45或55岁作为界值是以第七版、第八版甲状腺癌AJCC分期系统为依据［15-16］，然而年龄是肿瘤分期的依据，主要用来评判PTC病人的预后，根据本研究结果，笔者认为用45岁、55岁作为界值来评断跳跃性转移发生的风险尚待考究。为了确定用来预测PTC跳跃性转移的最佳年龄界值，笔者构建了ROC曲线，结果提示48.5岁作为诊断的指标准确性最好。因此，建议将48.5岁作为年龄的界值，年龄≥48.5岁的病人发生跳跃性转移的风险较高，关于最佳的年龄界值，后续需要进一步多中心、大样本的综合研究。
多项研究都显示肿瘤位于腺体上极是颈侧区淋巴结出现跳跃性转移的高危因素［17-19］，本研究结果与他们的报道一致。从解剖位置上来说，位于腺体上极的肿瘤距离颈侧区淋巴结更近，可能有其专属的引流方式，使得位于甲状腺上极的肿瘤更易发生跳跃性转移。笔者还发现单侧癌灶的病人更易发生跳跃性转移，这可能是因为双侧癌灶的病人更易出现中央区淋巴结转移，从而降低了跳跃性转移的发生率。
本研究发现跳跃性转移的发生与肿瘤大小、性别、合并桥本甲状腺炎、合并结甲性甲状腺肿、肿瘤直径、多灶性、浸润性生长无关。Hou等［18］研究显示肿瘤直径≤1.05cm为跳跃性转移的危险因素，Andrea等［20］的研究显示肿瘤直径≤0.5cm为跳跃性转移的危险因素，这些研究虽然关于肿瘤直径的大小尚未统一，但是都提示了肿瘤大小与跳跃性转移有关，然而本研究结果提示肿瘤大小与跳跃性转移的发生无关，关于两者之间的关系，需要进一步的研究。
综上所述，PTC颈侧区淋巴结跳跃性转移并不少见，肿瘤位于甲状腺上极、年龄≥48.5岁及单侧癌的病人发生跳跃性转移的可能性更大，对于此类病人，即使术前未发现可疑中央区淋巴结转移，也应仔细评估侧区淋巴结转移的可能，必要时可行细针穿刺细胞学等检查，根据结果决定是否行颈侧区淋巴结清扫。
参考文献
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