甲状腺髓样癌再手术一例

发布时间:2016-11-6

来源:中华外科杂志,,53(03):-.DOI:10./cma.j.issn.–..03.

女性,57岁,主因“甲状腺癌术后3个月”入院。患者3个月前体检时发现甲状腺肿物,于外院就诊,B超显示:甲状腺右叶肿物,伴颈淋巴结肿大。全身麻醉下行甲状腺探查术,术中发现2个甲状腺右叶肿物,位于甲状腺中下部,大小分别为2.4cm×2.4cm×1.4cm及0.5cm×0.5cm×0.5cm,实性,质地硬,与颈前带状肌粘连;甲状腺周围淋巴结肿大;左叶未及肿物。行右叶及峡部切除,右气管食管沟清扫。术中冰冻病理学检查示甲状腺恶性肿瘤,甲状腺周围及气管前淋巴结有肿瘤浸润。术后病理学结果:甲状腺髓样癌;喉前淋巴结1/1,气管前淋巴结1/1,气管食管沟淋巴结0/4。免疫组化:癌胚抗原(+),降钙素(+),铬粒素A(+),S–(+),Tg(–)。术后3个月来我院复查,发现右颈部淋巴结肿大,怀疑甲状腺癌。

入院后体格检查:一般状况好,生命体征平稳。颈软无抵抗,颈静脉怒张,颈动脉无异常波动,气管居中,颈部可见横行手术瘢痕。甲状腺未触及明显肿物,右侧下颈部可及明显肿大淋巴结,大小2.0cm×2.0cm,质地硬,边界不清,较固定。

喉镜检查结果示:右侧声带旁正中位固定。

实验室检查:甲状腺功能、甲状旁腺素均正常;血清降钙素.0ng/L(正常值0~5.0ng/L);癌胚抗原.0mg/L(正常值0~5.0mg/L)。

甲状腺B超结果显示:甲状腺右叶术后缺如,术区未见占位;左叶见数个低回声小结节,最大径约0.3cm,界清,未见明确血流;右下颈见低回声结节,大小2.0cm×1.5cm,界清,内见强回声光点,可探及丰富血流;左侧中上颈见多发条状淋巴结,大小2.2cm×0.6cm,可见淋巴结门,可探及中心血流;余双颈未见明确肿大淋巴结。

超声诊断:甲状腺右叶术后;甲状腺左叶结节,倾向良性;右下颈淋巴结肿大,转移可能大;左侧中上颈淋巴结探及。

CT扫描结果示:甲状腺右叶及峡部缺如,术区可见略低密度影,倾向术后改变;右侧颈深组淋巴结及上纵隔可见多发肿大淋巴结,强化较明显,较大者大小约2.0cm×1.2cm,考虑甲状腺癌淋巴结转移(图1)。入院诊断:甲状腺髓样癌外院术后,右颈及右上纵隔淋巴结转移,右喉返神经麻痹。

图1甲状腺癌术后3个月患者入院时甲状腺CT扫描图像:右颈部淋巴结肿大(1A),上纵隔无名动脉下方、无名静脉后方可见肿大淋巴结(1B~1E)

图2甲状腺左叶切除术术中图片:示经颈部行右上纵隔清扫(IJV:颈内静脉,CA:颈总动脉;VN:迷走神经;INA:无名动脉;SCA:锁骨下动脉;RLN:右侧喉返神经)

图3甲状腺左叶切除术术后经颈部右上纵隔清扫标本

完善术前准备,于全身麻醉下,按原手术切口,沿皮纹向右延伸至右斜方肌前缘,颈阔肌下翻起皮瓣,行保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的Ⅱ~Ⅴ区清扫;解剖左喉返神经,保护左侧上下甲状旁腺后,行甲状腺左叶切除;解剖出右颈总动脉、颈内静脉、右锁骨下动脉、无名动脉和右无名静脉,经颈部将气管前及右上纵隔淋巴脂肪组织整块切除,完成经颈部右上纵隔清扫(图2,图3)。

术后病理学检查结果:淋巴结转移性甲状腺髓样癌;淋巴结转移7/44,部分累及淋巴结被膜外,右颈Ⅱa区淋巴结2/5,右颈Ⅱb区淋巴结0/6,右颈Ⅲ区淋巴结4/14,右颈Ⅳ区淋巴结0/2,右颈Ⅴ区淋巴结0/15,上纵隔淋巴结1/2;免疫组化:癌胚抗原(+++),Syn(+++),CD56(+++),TT1(+++),甲状腺球蛋白(–);甲状腺左叶:结节性甲状腺肿;气管前清扫:术后改变,未见癌。

术后患者接受左甲状腺素替代治疗(μg/d口服)和凡德他尼靶向治疗(mg/d口服)。术后1个月复查甲状腺功能,调整左甲状腺素剂量;3个月复查甲状腺功能,行颈胸部CT检查,留基线片。以后每隔3个月复查甲状腺功能、血清降钙素、癌胚抗原和颈部B超,未见复发转移。术后甲状腺肿瘤相关指标变化情况见表1。

表1:甲状腺髓样癌患者甲状腺左叶切除术前后血清指标变化

甲状腺髓样癌在甲状腺癌中属于预后较差的恶性肿瘤,其10年无病生存率在75%左右,远低于分化型甲状腺癌。而且,不同于分化型甲状腺癌有I、甲状腺素的抑制治疗等辅助治疗手段,甲状腺髓样癌的治疗手段单一,手术是其唯一、最有效的治疗方法。因此,手术的规范、彻底对于治疗结果有着至关重要的影响。

本例患者在第一次住院治疗时,由于术前评价不充分,并没有考虑甲状腺髓样癌的诊断,术中冰冻检查也没有能给出清晰的诊断提示,因此手术并未能做到彻底地将病灶切除。通常,甲状腺结节的筛查并不推荐常规做血清降钙素的检查,而价格低廉、应用广泛的血癌胚抗原检测可以用于筛查、诊断。术前细针穿刺细胞学检查对于明确诊断、确定手术方式会有较大的帮助,而仅靠术中冰冻检查明确诊断,在诊断方面存在局限性。此例患者就出现了这样情况。

此例术后病理学诊断甲状腺髓样癌,术后血清降钙素为.0ng/L、癌胚抗原为.00mg/L,明确提示患者需要进行二次手术。第2次住院时,患者进行了充分的术前评价,发现了两方面的主要问题:一是残留左侧腺叶内有结节、右侧颈部淋巴结有转移,二是前一次手术后出现了右侧喉返神经损伤、右侧声带麻痹,这给二次手术造成了很大的手术风险。一般情况下,甲状腺癌区域淋巴结的评价主要是通过超声进行,但是对于局部侵犯明显、侧颈区有淋巴结转移的患者,术前CT增强扫描可以提供更多有价值的信息,尤其对于二次或多次手术的患者,全面的颈、胸部CT增强扫描更显重要。

此例患者术前超声检查仅发现了侧颈区的淋巴结转移,CT增强扫描又发现了右侧前上纵隔的病变,这对制定确实、有效的手术方案很有帮助。有研究结果显示,甲状腺髓样癌、血清降钙素gt;ng/L时,就应该全面评估局部区域及远处转移的可能性,包括采用超声、CT或MRI对颈、胸部及可能的肝脏转移的情况进行评估。

二次手术时,在有一侧喉返神经损伤、一侧甲状旁腺保留情况不明、有侧颈区和前上纵隔转移的情况下,制定多大的手术切除范围以达到既保证疗效又减少并发症的目标,是颇有难度的。本例病例通过颈部切口切除了残留腺体、清扫了侧颈区淋巴结,并且很好地切除了右侧前上纵隔的病变,且术后没有发生并发症,确属不易。尽管目前的各个指南多建议对于最大径>1cm的甲状腺髓样癌至少应该行甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫(双侧),此例患者符合这一手术指征;但是由于此例患者二次手术前已有较多问题,是积极按照指南的推荐进行左侧中央区淋巴结清扫,还是为避免喉返神经、甲状旁腺损伤等严重并发症而缩小手术范围,是需要医生根据经验、条件,并与患者充分沟通后,在风险及获益之间作一个平衡、取舍。此例患者手术后血清降钙素明显下降,说明手术疗效较好,但是其水平仍高于正常、没有降低到“疾病生化缓解”的程度(血清降钙素水平低到不能测出的范围),因此,仍需密切随访,特别需要注意左侧中央区病灶复发的情况。

甲状腺髓样癌术后,左甲状腺素仅是针对甲状腺功能进行替代治疗,不能抑制肿瘤。随着药物研发的进步,甲状腺髓样癌已经有了靶向药物治疗。目前,靶向药物主要用于晚期、不能切除、复发转移病灶的治疗;对于手术后,影像学评价无明确病灶、血清降钙素仍升高的病例,并不推荐靶向药物治疗。因此,此例患者术后服用靶向药物治疗是否恰当,值得商榷。

欢迎加入普外科病例交流群

长按上方







































北京专业的白癜风医院
治疗白癜风医院哪家好

转载请注明:http://www.wbmkw.com/jbzz/982.html
  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 没有了
  • s

    网站简介 | 发布优势 | 服务条款 | 广告合作 | 隐私保护 | 版权申明 | 网站地图

    乘车路线:18路、112路、43路、30路、36路、45路 电子邮箱: lidekdfq@163.com
    版权所有:结节性甲状腺肿